市医保局提出优化医保领域便民服务工作任务

　　为深入推进我市医保领域“放管服”改革，提高医保服务水平，重庆市医疗保障局日前印发《关于优化医保领域便民服务的实施意见》，明确了优化医保领域便民服务主要工作任务。

　　一是推动医保服务标准化规范化建设。根据医保经办服务事项清单，按照服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”，及服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”的要求，规范服务事项、服务流程和办事环节，并适时调整服务事项清单内容。建立健全公开透明、运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的医保经办机构内部控制体系。进一步完善多元复合支付方式，尽快实现按疾病诊断相关分组付费。推行医保报销集成套餐服务，以保障群众办好医保报销为主线，实施流程再造，实现一次告知、一表申请、一窗办成。

　　二是深化医保服务“最多跑一次”改革。推行医保经办服务窗口“综合柜员制”，实现服务前台不分险种、不分事项一窗受理，后台分办联办。加强与人力社保、人行、税务等部门业务衔接，实现群众参保登记缴费等跨部门事项“一站式”联办。鼓励基层医保经办服务进驻区县政务服务综合大厅。鼓励发展诊间结算、床边结算、线上结算，推进医疗电子票据使用。探索多层次医疗保障“一站式”结算，实行基本医保、大病保险、医疗救助和商业补充医疗保险一单结算，最多跑一次。

　　三是推进“互联网+医保服务”。优化医疗服务，参保群众可使用社保卡、医保电子凭证就医购药。依托国家政务服务平台及“渝快办”政务服务平台，实现医保经办服务“掌上办”“网上办”。落实“互联网+医疗服务”，完善医保协议管理，推进信息共享、线上处方流转、在线支付结算、送药上门一体化服务。畅通医保咨询服务渠道，加强医保政策业务智库建设，衔接我市12345政务服务便民热线提供医保热线服务。探索医保服务事项“视频办”。

　　四是优化医保关系转移接续和异地就医结算。落实基本医保关系转移接续“跨省通办”。通过国家政务服务平台推进“网上办”“就近办”，办理时限不超过20个工作日。在已全面完成国家医保局异地就医直接结算目标任务的基础上，进一步扩大门诊直接结算医疗机构范围，并同步扩大定点零售药店范围，实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植抗排异、肾透析慢特病门诊费用的跨省异地联网结算。

　　五是推行医保经办服务就近办理。大力推动医保经办服务下沉，将参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星（手工）报销初审等业务，向乡镇（街道）下沉办理，支持有条件的区县下放村（社区）办理。鼓励将门诊慢特病种认定、新生儿参保等事项下放至定点医疗机构办理。按照“就近受理申请、审核权属不变、数据网上流转”模式，推动高频服务事项全市通办。拓展自助服务功能，在医保窗口、便民服务点及定点医药机构设置自助服务区。

　　六是优化定点医药机构协议管理。公开定点医药机构申请条件和流程，明确所需提供的材料清单、不予受理情形，对所有医疗机构一视同仁。对医疗机构、零售药店提出的定点申请，各区县医保经办机构应及时受理并组织评估，双方协商达成一致的，按照自愿公平原则签订服务协议。

　　七是完善医保经办管理服务体系。构建全市统一的医保经办管理服务体系，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强基层医保经办服务能力建设，推进医保经办服务纳入区县乡村公共服务一体化建设。依托乡镇（街道）公共服务中心、医疗机构等完善基层医保经办服务体系。鼓励社会力量参与医保经办服务，提高医保精算水平，健全绩效评价和优胜劣汰调整机制。

　　八是强化医保服务数据支撑。加快推进国家医保信息平台落地应用，并与国家政务服务平台及“渝快办”政务服务平台互联互通。加强医保数据挖掘应用、聚合贯通，全面贯彻落实15项信息业务编码标准，实现医保系统和各业务环节的“一码通”。依托国家智慧医保实验室，加大智慧医保创新应用，提升医保经办一体化、服务便捷化、管理精细化、监管智能化和决策能力科学化。强化新就业形态从业人员等灵活就业人员、新生儿、孤弃儿童、事实无人抚养儿童等重点群体参保数据管理。进一步做实参保基础数据，以国家政务服务平台为数据共享枢纽，建立医保部门与教育、公安、民政、人力社保、卫生健康、退役军人事务、市场监管、乡村振兴、残联、税务等部门的数据共享交换机制。

　　九是打造医保经办服务示范窗口。执行国家统一的窗口标准规范，因地制宜地推进经办服务大厅设置，完善基础设施设备。建设医保服务示范工程，打造区县经办标准化示范窗口，建设乡镇（街道）和村（社区）两级医保基层服务示范点、定点医疗机构示范点、智慧医保管理服务示范点，为群众提供更好办事环境和办事体验。全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制。落实好“好差评”制度，建立差评和投诉问题调查核实、督促整改和反馈机制，加强结果运用。持续加强医保经办服务窗口行风建设。提供更多医保适老服务，传统服务与智能服务并行，优化大厅和窗口布局，完善无障碍设施，提供咨询、指引等志愿者服务、预约服务及应急服务。

　　十是打击医保领域欺诈骗保行为。强化医保基金全过程监管，完善法规，依法严厉打击诱导住院、虚开费用单据、过度诊疗等欺诈骗保行为。依托全国统一的医保信息平台，加快医保智能监管子系统落地应用，与医药机构信息系统全面对接。针对医保领域欺诈骗保行为特点，完善智能监控知识库和审核规则库，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管，事后运用大数据筛查医疗费用异常情况并及时处理。探索实现参保人“刷脸”就医住院和医师“刷脸+定位”双重认证，杜绝“假病人”“假医生”。建立健全与公安、财政、卫生健康、审计、市场监管等部门的联合监管机制。加强川渝、西南五省区市合作，建立完善毗邻省市基金监管合作机制。

　　十一是推动区域间医保公共服务一体化发展。深化成渝地区双城经济圈、西南五省区市医保公共服务一体化发展，探索长江中上游部分省市医保公共服务协同发展。开展公共服务协同创新示范工程，强化成渝地区双城经济圈、万达开川渝统筹发展示范区、川渝毗邻地区医保公共服务一体化，以医保公共服务一体化助力区域间经济高质量协同发展。

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