开封市医保局狠抓经办管理 着力推进服务能力提升

　　开封市医疗保障局坚持把经办服务管理能力提升作为加强医保领域公共服务的主要抓手，以加强医保基金收支管理为基础，以加强经办管理革新为抓手，以加强经办窗口建设为主线，以常态化加强行风建设为保障，深入推进“放管服效”改革，以经办服务管理的高质量推进全市医保部门工作能力提升。

　　一是抓好医保基金收支管理。以做实市级统筹为基础，狠抓基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统的“六统一”落地落实落细，建立健全市级统筹财务管理系统，实现了市、县（区）医保基金收支统一管理和基金拨付情况实时监管，进一步提升医保基金的精算分析能力。统一市、县两级两定单位管理办法、拨付流程、分配标准、考核方式，为参保群众提供了平等、自由、开放的就医环境，增进了医疗机构和参保群众对医保经办机构的信任感和认可度。先后出台“市级统筹基金拨付流程”和“按疾病诊断相关分组（DRG）付费业务经办规程”等一系列规范性文件，不断提高医保基金的精细化管控水平，实现基金拨付的全流程规范化管理。

　　二是坚持信息化牵引。在全市范围内建立了医保“政务云+超融合”信息数据交互平台，实现了医保、人社、政务云和省平台的数据共享。先后开发建设了医保扶贫信息管理系统、DRG 支付管理系统、医保智能监控系统、医疗服务场景监控系统、公务员健康管理系统等8个医保管理服务信息系统。2021年11月1日启动新系统测试运行，实现新系统正常运转，得到了国家和省医疗保障局的充分肯定。新系统的上线运行，为医保经办服务能力带来了质的飞跃，在实现重复参保数据实时校验、门诊费用跨省直接结算、业务财务一体化等功能的同时，全面推进医保关系转移“跨省通办”、智能监控事前监管、医保网厅服务等信息化建设任务。

　　三是经办服务更加便民。严格执行首问负责制，对群众办理的业务实行一次性告知和限时办结制。探索实施综合柜员制，打破科室业务藩篱，积极实施线上线下“一网通办”“一窗通办”。结合微信、支付宝、省医保经办服务网厅、开封医保APP等平台，实现了医保综合查询服务的网上办理，全面提升网上经办服务效能，最大限度的拓宽群众医保信息查询及医保业务办理渠道，做到“信息多跑腿、群众少跑路”。为进一步畅通群众的就医渠道，在市级统筹的框架下，全面取消跨县区就医的转诊限制，使全市参保患者在市域内所有定点医疗机构均可实现实名就医直接结算。

　　四是加强定点医药机构管理。在完善基金总额预算的基础上，遴选108个常见病和多发病病种，实施按单病种付费；对诊疗计划在24小时之内完成的14个病种，实行日间手术付费模式；对精神类、康复类疾病实行按床日点数付费；对全市39家二级及以上定点医疗机构实现按DRG支付，143家一级及基层医疗卫生机构实施按DRG模拟付费。在全市基本形成了总额预算下的按DRG、按病种、按床日、按人头、按项目、按中医日间病房、按医共体总额等多种付费方式并存的多元复合式医保支付方式。在全市定点医疗机构推进“医疗质量”、“绩效考核”等融合管理，助推医疗机构从粗放的规模扩张型转向精细化的质量效益型发展，从被动控费到主动控费。2021年与同期相比，全市二级及以上医疗机构城乡居民和城镇职工参保人员住院次均费用明显下降，降幅分别为18%和17%；平均住院日降幅分别为14.7%和15.8%。分级诊疗效果开始逐步呈现，群众就医负担逐渐减轻，参保群众和医疗机构对医保经办机构的满意度不断提升。

　　

原文链接：http://ylbz.henan.gov.cn/2022/05-12/2447770.html
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