福建省医保局曝光2022年第三期典型案例（五例）

　　省医保局于4月在全省范围内开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。我局将以此次集中宣传月活动为契机，分期曝光医保基金监管典型案例，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，构建全社会参与医保基金监管的良好氛围。2022年第三期典型案例具体如下：

　　一、晋江市泰生大药房有限公司成功分店违规提供医保结算案

　　2020年8月7日，泉州市医保中心晋江分中心稽核人员到晋江市泰生大药房有限公司成功分店开展日常检查，通过调取药店刷卡结算影像、筛查数据、询问参保人等方式，查实该药店为非定点零售药店违规提供医保结算，涉及违规金额827元。

　　依据《泉州市基本医疗保险定点零售药店管理服务协议》，泉州市医保中心晋江分中心对该药店作出如下处理决定：一是发放“红牌”，拒付相关违规金额并收取违约金共计2481元；二是解除医保服务协议，3年内不再受理其医保定点申请。

　　二、南平市延平区益春堂药店违规案

　　2021年5月，南平市医保中心延平管理部在开展日常稽核时，查实延平区益春堂药店存在未按实上传医保端数据、副食品上架（无健字号的中国劲酒上架）、处方签章不全、药师不在岗等问题。

　　依据《南平市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定，南平市医保中心延平管理部对该药店作出如下处理决定：中止医保定点协议180日（2021年6月3日至2021年11月30日），并扣该定点零售药店医疗服务质量考核分10分。

　　三、福安市康康医药有限公司违规套刷医保基金案

　　2021年5月25日，宁德市医保检查组在对福安市康康医药有限公司检查中，发现该药店医保系统销售金额比该公司药品“进、销、存”台账资金多出170086元。经查，该药店存在利用参保人空刷医保卡套取医保基金的行为。参保人在手机上生成电子医保码后，通过微信发送给该药店销售人员。销售人员在医保系统按照一定金额输入相应药品和数量后，用参保人发送来的电子医保码进行扫描确认，最后每笔按10%收取佣金，将90%的现金以微信方式转还给参保人。

　　依据2021年《宁德市基本医疗保险定点零售药店服务协议》及有关规定，福安管理部对福安市康康医药有限公司作出如下处理：一是对该药店一次记12分，终止医保服务协议，三年内不再受理其医保定点申请。二是责令退回违规费用170086元。

　　四、福安市洋边安康药店违规提供医保结算案

　　2021年12月，宁德市医保中心福安管理部接到举报线索，反映福安市洋边安康药店为非医保定点医药机构刷卡。福安管理部通过提取福安市洋边安康药店视频影像，发现医保刷卡疑点明细90笔。2021年12月20日，福安管理部组织检查组通过抽查比对该店进销存台账和医保刷卡结算数量、问询调查药店工作人员的方式开展现场稽核。经查，该定点药店存在为其他非定点医药机构或个人代刷卡的违规行为，同时还存在进销存台账不符、将营养保健品使用医保卡结算的违规行为，涉及医保费用30085.79元。

　　依据2021年《宁德市基本医疗保险定点零售药店服务协议》及有关规定，福安管理部作出如下处理决定：一是解除与该定点药店的医保服务协议，三年内不再签订。二是追回该药店违规医保费用30085.79元。三是对该药店违规行为记分扣分18分，纳入年终考核评分，药店信用等级评为E级。四是对主体药店的主要负责人陈某华、直接责任人林某清作出5年内不得从事医保相关活动的处理。

　　五、诏安灯火网络服务有限责任公司骗取生育津贴案

　　2021年2月26日，漳州市医保中心诏安分中心在诏安灯火网络服务有限责任公司申报领取黄某群生育津贴时发现疑点。诏安分中心通过上门稽核、问询调查该公司相关人员以及发函税务部门和市场监管部门协查等方式查实，参保人黄某群、沈某妹等6人系挂靠诏安灯火网络服务有限责任公司缴纳职工基本医疗保险和生育险，与该公司不存在劳动关系。2021年2月26日，该公司负责人沈某在漳州市医保中心诏安分中心医保服务窗口代黄某群申报领取生育津贴35750元。3月25日，沈某在代沈某妹申报生育津贴报销时，诏安分中心及时发现，拒绝给予报销。

　　依据《中华人民共和国社会保险法》，诏安医保部门作出如下处理：一是追回已发放的生育津贴35750元；二是将案件线索移送至诏安县公安局。2021年9月30日，诏安县人民法院以诈骗罪判处该公司负责人沈某有期徒刑一年，并处罚金人民币8000元。

原文链接：http://ybj.fujian.gov.cn/ztzl/pgt/202204/t20220422_5897588.htm
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