福建省医保局曝光2022年第一期典型案例（九例）

　　省医保局于4月在全省范围内开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。我局将以此次集中宣传月活动为契机，分期曝光医保基金监管典型案例，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，构建全社会参与医保基金监管的良好氛围。2022年第一期典型案例具体如下：

　　一、厦门市思明康祝门诊部骗保案

　　2020年4月，厦门市医保局通过医保大数据分析及视频监控，发现厦门思明康祝门诊部存在参保人就诊时间过短、未做诊疗项目等疑似违规特征，涉嫌虚构理疗项目，遂将该线索及相关证据材料移交公安机关进一步侦办。2020年8月，厦门思明康祝门诊部因涉嫌医保违规被厦门市公安局湖里分局立案调查。经查，厦门思明康祝门诊部中医科医生胡某山为参保人提供的诊疗服务与医保收费记录不符，涉嫌虚构理疗项目骗取医保基金218673元。

　　依据《中华人民共和国刑法》，2021年9月13日，厦门湖里区人民法院作出如下判决：胡某山犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币五万元。依据《厦门市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》《厦门市基本医疗保险定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》等相关规定，厦门市医保部门对涉案医疗机构作出如下处理：一是暂停相关违规科室医保服务协议；二是追回违规使用的医保基金218673元；三是对涉案的医保服务人员信用记分并暂停医保服务权限。

　　二、厦门集美康城综合门诊部违规案

　　2021年4月，厦门市医保局通过大数据分析，发现集美康城综合门诊部医保数据存在异常。医保部门通过现场检查相关仪器设备、调取相关材料、对有关人员进行笔录等方式对该门诊部开展现场调查。经查，该门诊部存在违反医疗服务项目价格规范收费、医师医保服务口令外借等违规行为，涉及医保基金464385.26元。

　　依据《厦门市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》《厦门市基本医疗保险定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》等相关规定，2021年6月25日，厦门市医保局对集美康城综合门诊部作出如下处理：一是暂停医保服务协议；二是追回违规使用医保基金464385.26元；三是对所涉医保服务人员信用记分并暂停医保服务权限。

　　三、泉州成功医院违规案

　　2021年1月15日，泉州市医保局鲤城分局在开展专项检查时，通过数据分析、电话回访、笔录问询、病历核查等方式查实：泉州成功医院存在未经备案到安溪县魁斗镇奇观村开展义诊活动，吸引13名存在眼科疾病并有住院意向的患者住院治疗，多收心电事件记录费用，超医保限定支付范围报销非布司他等违约情形，共涉及医保基金54128.51元。

　　依据《泉州市基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议》，泉州市医保中心鲤城分中心对该院采取发放“黄牌”并约谈，拒付违规医保基金费用54128.51元，同时收取违约金108144.12元。

　　四、德化瓷都医院违规案

　　2020年6月29日，泉州市医保中心德化分中心组织稽核人员到德化瓷都医院开展日常检查，查实该院将诊疗项目“电动牵引”串换为“三维快速牵引”进行收费，并违规纳入医保结算，涉及医保基金45177.20元。

　　依据《泉州市基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议》，泉州市医保中心德化分中心对该院发放“警示函”，拒付所涉违规医保基金并收取违约金共计90354.40元。

　　五、永安仁德中医医院违规案

　　2020年12月29日，三明市医保部门组织开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作时，查实永安仁德中医医院存在重复收费、挂床住院、虚构诊疗项目等违规行为。其中，重复收费、不合理收费，涉及违规医保基金47973.86元；挂床住院，涉及违规金额18327元；虚构诊疗项目，涉及违规金额3820元；理疗科助理医师付某清违规使用执业医师王某源工号开展诊疗活动。

　　依据《三明市基本医疗保障定点机构服务协议》等相关文件规定，三明市医保部门作出如下处理：一是涉及重复收费、不合理收费的违规费用予以拒付，共计47973.86元；二是追回涉及挂床住院的违规费用（医疗总费用）18327元，并处以1倍违约金，共计36654元；三是追回涉及虚构诊疗项目的违规费用3820元，并处以2倍违约金，共计11460元；四是暂停王某源医师的医保医师权限1个月，将付某清助理医师违规行为记入医保信用档案管理系统；五是暂停仁德中医医院医保结算权限1个月。

　　六、莆田东方医院医师违规案

　　2020年7月，莆田市医保局开展全市交叉检查时，查实莆田东方医院于2019年8月聘请的康复医师郑某贤，其执业注册地点为广东省揭阳市某医院，却在莆田东方医院开展诊疗活动，共涉及医疗费用358090元。

　　依据《莆田市医保定点医疗机构服务协议》，莆田市医保局依法追回违规医疗费用358090元，同时将郑某贤执业情况抄告卫健部门。2021年9月，莆田市城厢区卫健局对该医院依法予以处理。

　　七、武夷山第二医院违规案

　　2021年7月，南平市医保局在开展医保基金监管专项检查时，查实武夷山第二医院存在药品、诊疗项目超目录限用范围、低标准入院、超标准收费、多收费、收取非除外内容耗材费用等问题，涉及违规金额98887.91元。

　　依据《2021年南平市非公立医疗机构医疗服务医保支付协议》有关规定，南平市医保局对该院作出如下处理：一是追回违规费用98887.91元；二是对武夷山第二医院主要负责人进行约谈，责令限期整改。

　　八、松溪艾氏医院违规案

　　2021年6月，南平市医保局根据匿名举报线索开展现场检查，查实松溪艾氏医院存在不具备相关资质开展相应等级手术、未按适应症用药且无病程记录、检验套高收费、不合理检查等问题，涉及违规金额167852.67元。

　　依据《2021年南平市非公立医疗机构医疗服务医保支付协议》有关规定，南平市医保局对该院作出如下处理：一是追回违规费用167852.67元；二是对松溪艾氏医院主要负责人进行约谈，责令限期整改。

　　九、霞浦县春晖护理院骗保案

　　2020年7月1日，霞浦医保局接到举报线索，反映霞浦春晖护理院涉嫌检验科外包、部分住院人员挂床、冒名住院等违规诊疗行为。宁德市医保中心和霞浦医保局组织稽核人员通过现场查阅进销存台账、电话随访、找经办人问询等方式对春晖护理院展开稽核。经查，春晖护理院存在部分“进、销、存”台账不相符的情况，涉及医保基金22557.40元；护士范某英在其丈夫住院期间，冒用丈夫的医嘱做检查，涉及医保基金4616.59元；放射科技师郑某康在拍片过程中，未核对患者身份信息，造成他人冒名拍摄DR；7名住院患者的血液标本送检存在冒名顶替问题，涉及医保基金106086.58元。

　　依据《中华人民共和国社会保险法》《福建省医疗保障基金稽核实施办法》等相关规定，霞浦医保局作出如下处理决定：一是针对范某英冒名检查问题，暂停其医保卡实时结算功能三个月，并拉入医保诚信体系“黑名单”，追回医保基金4616.59元。二是针对郑某康在诊疗过程中，未核对住院患者身份信息，造成他人冒名检查问题，暂停放射科医保结算报销三个月。三是针对该院降低住院标准收治病人、血液标本送检存在冒名顶替问题，暂停检验科医保结算报销三个月，拒付7名住院患者的医保基金支付金额106086.58元。四是针对检验科部分检查项目“进、销、存”不相符问题，拒付相关检验项目医保基金支付金额22557.40元。

　　

原文链接：http://ybj.fujian.gov.cn/ztzl/pgt/202204/t20220415_5892668.htm
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