中山市构建全方位、全过程、全覆盖的医保基金监管体系

　　中山市医保局始终把维护基金安全作为医保工作的“生命线”，强化常态化监管、重点监管和智能监管，开展全方位、全流程、全覆盖的医保基金监督检查，形成医保基金监管的高压态势，努力当好医保基金的“守门人”。

　　一、加强协议管理，构建全方位监管格局。中山市医保局以协议管理为基础，与全市1100多家医保定点医疗机构和零售药店签订服务协议，将定点医药机构内部医保管理、医药服务、医保目录管理、医保费用结算、信息系统管理、服务监管、年度考核等各方面纳入协议管理，并严格把关定点申请、协议履行和违约处理等关键环节，确保全方位的监管。市医保局进一步优化定点医药机构申请流程，简化资料，开通网上办功能，严格现场评估，加强培训指导，2021年共有24家医疗机构通过定点申请。利用大数据，开展定期抽查和年终考核，严格按协议约定处理违约行为并实行退出机制，2021医保年度考核共发现91家定点医疗机构违反医保服务协议，年终清算扣除648.96万元，并推进整改落实。

　　二、开展智能监控，建立全过程监管链条。中山市医保局以智能监控为抓手，着重开展医保监管标准化、信息化建设，积极推进医保智能监管体系建设，在时间紧、任务重的情况下，上线应用26条智能监控规则，实现基金监管从数据抽查审核向大数据全流程、全环节、全链条智能监控转变，实现全过程监管。通过医保智能监管系统应用，建立动态预警体系，对全天候任何时间点的异常医疗服务行为都能实时监控，并及时反馈给医疗机构进行整改，规范医疗机构诊疗行为，大大减少过度检查、过度治疗等违规行为，达到控费的作用。2021年，通过智能监管系统检查出3.18万违规人次，确认违规金额257万元。

　　三、开展飞行检查，开启全覆盖监管模式。中山市医保局以飞行检查为突破口，并以此为契机，组织开展全覆盖式的检查，严厉打击医保领域违法违规行为。2021年，对全市75家定点医疗机构、251家社区服务中心和卫生服务站、825家定点零售药店开展全覆盖检查，重点查处收费不规范、医保待遇结算错误、进销存不符、串换药品等违规行为，共查处违规金额共2384万元。对检查中发现的问题，市医保局严格按照法定程序进行处理，并组织全市定点医药机构召开专题总结培训会，部署开展自查自纠、整改提升工作，举一反三，避免同类问题发生，使检查起到发现问题、排除风险、堵塞漏洞、完善机制的重要作用。

　　

原文链接：http://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_3973238.html
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