守护医保基金安全 助力北海民生保障

　　习近平总书记多次对医保基金监管作出重要指示，充分体现了党中央对医保基金监管工作的高度重视，同时也表明加快健全医保基金监管制度体系的必要性与紧迫性。特别是2020年4月27日中央深改委审议通过的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,为各级医保部门深入开展打击欺诈骗保专项治理工作,维护医保基金安全指明了风向、提供了根本遵循。

　　一、充分认识和理解医保基金运行安全的重大意义

　　（一）是贯彻习近平关于以人民为中心发展思想的重要体现。习近平总书记主持中央深改委第十一次会议审议《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》时指出，医疗保障是重大民生工程，医保基金是人民群众“救命钱”,要切实守护人民群众的“救命钱”，斩断黑手，重拳出击，健全严密有力的基金监管机制，提升人民群众的获得感。各级医保部门要自觉增强“四个意识”、坚决做到“两个维护”,通过完善制度、强化技术、增强协同角度，从治标走向治本，切实守护好医保基金安全。

　　（二）是落实中央机构改革精神和深化改革的客观要求。从2018年初组建国家医保局,到近年来各级省市县（区）相继挂牌成立地方医保局，标志着我国医疗保障事业进入一个崭新的时代。根据中央机构改革精神,持续深入开展打击欺诈骗保、维护基金安全是党中央国务院赋予各级医保部门的法定职责，对新时代医保工作提出了更高要求，各级医保部门要进一步提高政治站位，进一步增强抓好医保基金安全运行的责任感和紧迫感。

　　（三）是推进“打造品质北海、魅力北海”行动的现实需要。市委十二届三次全会作出了关于完整准确全面贯彻新发展理念打造品质北海、魅力北海的决定。医保部门要深入贯彻习近平总书记两次视察广西重要指示批示精神，将之与学习自治区党委书记刘宁在北海调研时的指示结合起来，统一思想,凝聚共识，充分发挥机关党建走在前作表率作用，增强广大党员、干部职工守护医保基金安全的历史自觉和责任担当,为北海经济社会高质量发展贡献医保力量。

　　二、我市开展打击欺诈骗保取得的主要成效

　　北海市医保局自2019年组建以来,按照上级机关的决策部署，不断创新监管方式，探索运用飞行检查、交叉检查、全覆盖检查、专项检查、委托第三方等组合拳，持续打击欺诈骗保，提升基金效能。三年来累计检查定点医药机构1367家次，查处追回违规金额8900多万元。其中,2020年查处违规金额3006.50万元，2021年查处违规金额4427.28万元，打击欺诈骗保宣传效应和社会认同感逐渐扩大和提高，“不敢骗、不能骗、不想骗”监管新格局已初步形成。

　　三、我市欺诈骗保领域存在突出问题及原因分析

　　（一）欺诈骗保现象仍不同程度客观存在，“不敢骗”高压态势尚未形成。欺诈骗保现象具有一定的普遍性、隐蔽性，部分医疗机构乱收费行为屡禁不止，“大处方、大检查”时有发生，部分药店进销存记录不能真实反映医保结算情况，存在违规聚敛医保卡盗刷基金风险。究其原因，一是当前监管工作面临着人员不足、监管手段相对滞后、智能监控水平不高等困难，难以满足实时有效监控。二是部分定点医药机构法制意识薄弱、自律意识不强。此外，医保法制宣传仍存在短板，常态化宣传机制尚未健全，推动全社会“不敢骗、不能骗、不想骗”宣传覆盖效应有待加强和提升。

　　（二）基金监管法制建设滞后，基金监管机构体系缺位。一是从法治建设看，虽然《社会保险法》已经出台多年，但许多监管条文规定不够明确，对某些欺诈骗保认定上缺乏一定政策支撑。尽管《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起施行，但作为新法规，通过实践运用，明确政策边界，指导基层贯彻落实，无论是从国家局到省和市县层面，仍需要一个完善和推动的过程。二是从机构建设来看，作为新组建部门，机构设置还有待进一步优化，编制和干部队伍建设也需日臻完善。比如，北海市医保局“三定”行政编制仅10人，基金监管科定编1名，没有条件设置专门执法机构，加之监管人员主要是从相关部门转隶过来，缺少医学背景经验，面对庞大的医保基金，仍需要进一步健全基金监管制度体系。

　　（三）联动机制有待完善，联席会议制度有待推进。按照北海市改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施方案，目前我市综合监管协调机制已初步建立，主要由市卫健委牵头，定期或根据工作需要不定期召集成员单位召开联席会议制度、实施跟踪落实和联合督察制度。由于医保基金监管涉及专业层面，在行政与刑事司法衔接等诸多方面，联席会议制度还未发挥出积极和有效作用，协作查处和信息共享制度有待完善和推进。

　　四、加快推进我市医保基金监管的对策及建议

　　（一）构建监管和宣传同步推进的治理新格局。日常监管方面，一是加大对病案抽查力度，精准把握医疗机构诊疗、处方及收费特点，及时筛查出违规行为。二是强化运用飞行检查、交叉检查、专项检查、委托第三方、“回头看”等形式推进监管,推动构建监管治理无差别化全覆盖机制。法制宣传方面，坚持正面引导，除定期在定点医药机构开展法制宣传活动外，医保机关要走进街道村委，推动构建常态化宣传机制，形成“打击欺诈骗保”强大社会舆论氛围。

　　（二）提升业务监管法治化水平。一是进一步完善经办内控机制，包括定点医保经办协议、内控暂行办法等类似配套制度。二是尽快修订相关行政监管配套制度，推动建立健全监督检查实施办法及案件审理规则。三是加强监管机构自身建设，通过强化监管人员业务培训，推动提升基金监管效能。四是畅通举报渠道，通过向社会广泛征集欺诈骗保违法线索并落实奖励制度，提高人民群众参与的积极性，进一步筑牢医保基金安全防线。

　　（三）完善综合监管工作联动机制。一是健全打击欺诈骗保专项联席会议制度，凝聚部门合力，特别是要加强与公安、卫健、市监局的监管协调。二是完善案件情报沟通、协作查处和信息共享工作机制，做好行政与刑事司法衔接，强化刑事威慑力。三是构建与纪检部门案件移送协作机制，充分发挥联动作用，促进监管结果协同运用，推动全面从严治党责任在医保保障领域内层层落实到位。

原文链接：http://ybj.gxzf.gov.cn/xwdt/sxdt/t12028580.shtml
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