医保经办服务下沉 推动乡村振兴提速

　　2021年以来，百色市医保局按照国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见要求，结合百色实际，积极深化医疗保障领域“放管服”改革，乘着我市推进县域基层整合审批服务改革工作的“东风”，督促指导县级医保部门将医保经办服务事项下放到乡、村两级，让群众在家门口即可享受到快捷高效的医保服务。同时，强化基层医保基金监管和防贫监测职能，借力乡村振兴部门搭建的多部门联动的风险预警、研判和处置机制，建立健全防止因病返贫致贫监测预警机制，实现对农村因病人口返贫风险的早发现和早帮扶，有效确保医保脱贫攻坚成果“稳得住”。

　　完善组织体系，筑牢基层医保服务根基

　　通过强化“四个一”（即依托一根网线、设立一个窗口、解决一套设备、组建一支队伍），构建完善的基层医保组织体系，实现乡、村两级医保业务“能办理、有地方办理、有钱办理和有人办理”。整合乡镇政务服务中心工作人员、村“两委”干部、驻村第一书记和工作队队员等资源，建立相对稳定的医保服务队伍，使我市医保经办队伍由原来的300余人增加到4000余人，医保经办服务点由原来的13个增加到2000余个，医保经办力量得到了充实，为推进服务下沉打下了坚实的基础。

　　规范管理，提升县域医保综合服务能力

　　进一步统一规范县、乡、村三级医保经办服务事项清单，通过县级人民政府下放到乡镇，提升县域医保经办服务能力和水平。通过聚焦“四个规范”（即规范服务事项清单、规范经办流程、规范基金监督、规范防贫预警监测）经办管理体系，明确医保经办“六统一”（即统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理流程、统一服务）标准，确保服务效率和质量。目前，我市县级医保经办服务事项清单共35项，已统一明确下放乡镇级共32项，村（社区）级共9项。自实施服务下沉以来乡镇级完成医保政务服务事项6.5万件，村级完成医保政务服务事项1.4万件，实现“简单事项不出村，复杂事项可代办”的目标。

　　创新模式，让群众在家门口享受医保服务

　　坚持“市级统筹指导、县级属地管理、乡村两级冲锋在前”的服务机制，发挥上下联动作用，形成“横向到边、纵向到底”的服务格局，统一推行“五零”（即零积压、零差错、零重访、零差评、零投诉）工作模式，定期对群众反映的意见建议梳理分析，找准服务工作短板，党员带头整改，提升整体服务质量，让群众在“家门口”即可享受到医保服务，切实提升广大群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

　　建立健全防止因病致贫返贫监测预警机制

　　强化市县乡村四级医保经办人员基金监管和防贫监测职能。明确市县乡村四级医保经办人员基金监管职责，筑牢市县乡村四级医保基金安全防线，构筑四级医保基金监管网格化管理。去年以来，全市共完成对2657家（次）定点医药机构的检查，对696家（次）定点医疗机构进行约谈、通报批评、限期整改、暂停医保、解除医保协议等处理，拒付或追回资金1.13亿元。

　　线上线下联动发力，常态化动态监测，有效确保医保脱贫成果“稳得住”。县级医保部门每月定期线上对市局反馈的疑似风险预警医保数据信息进行筛查核实，实现对因病人口返贫风险点的早发现、早干预和早帮扶。

　　近日，德保县医保局收到参保人黄兰兰（化名）的亲属送来的一面锦旗和一封感谢信。原来，德保县医保局每月定期对医保结算信息进行筛查，发现那甲镇念凌村陇呈屯的黄兰兰患有急性淋巴细胞白血病，2021年已先后到德保县人民医院等多家医院住院治疗，于是该局及时将黄兰兰的信息推送给德保县民政局、乡村振兴局及那甲镇人民政府，经综合研判后，黄兰兰被纳入低保对象和监测对象。2021年年底，德保县医保局监测发现黄兰兰已产生政策范围内医疗费用10.84万元，经医保报销8.41万元，个人自付2.43万元，于是德保县医保局的工作人员主动联系并告知黄兰兰还可以再申请医疗救助。随后，黄兰兰向德保县医保局提交了救助申请，并获得了依申请救助资金1.43万元，切实减轻了医疗费用负担。据统计，2021年以来，全市各县（市、区）共受理办结依申请医疗救助521件，支付医疗救助资金331.70万，有效防止因病返贫风险的发生。

　　同时，强化线下实地排查监测，充分发挥乡、村两级医保服务站（点）“千里眼”“顺风耳”的作用，加强日常经办及入户排查监测工作，发现风险信息及时提醒、协助当事人提出申请，经乡村振兴部门综合评定后将符合纳入的对象录入全国防贫监测信息系统，医保部门及时落实医疗保障相关待遇。如：在乐业县逻沙乡九龙村，医保工作人员了解到村民孙某某（化名）因意外导致胸部脊髓损伤住院了一个多月还没出院，就一直跟踪关注此事。孙某某出院后，工作人员主动上门了解情况，得知其住院共发生政策范围内医疗费用6.42万元，医保报销了4.35万元。因其家庭生活出现困难，便协助其申请医疗救助金。经综合评定，其被纳入监测对象，乐业县医保局根据相关规定及时落实了近1万元的医疗救助资金，有效减轻了其家庭医疗费用负担。据统计，去年以来，全市累计监测医保结算信息达170.49万条，共筛查反馈各县（市、区）疑似风险预警信息8.57万条，经各县（市、区）综合评定因病纳入全国防贫监测信息系统6327户，落实医疗保障帮扶措施45364条，落实医疗保障资金5.8亿元，已解除致贫返贫风险199户。

　　通过积极探索实施四级医保经办服务一体化工作，逐步建立了覆盖市、县、乡、村的“四级医疗保障服务网络”，县域医保经办服务得到了规范和提升，医保经办网格化管理极大增强了基层基金监管以及因病致贫返贫预警的能力，有效推动巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

　　“健全县域医疗保障服务机制，有效确保群众在家门口享受医保服务。同时，强化基层医保防贫监测职能，充分发挥乡、村两级医保服务站点前沿阵地作用，防贫监测机制反应迅速、灵敏，大大增强了基层主动发现返贫风险的能力，有效降低因病致贫、因病返贫的风险。”该局主要负责人介绍说。下一步，该局将以医疗保障经办管理服务规范化建设为抓手，不断提升乡、村两级医保经办服务能力，力争全市县域内“半小时医保服务圈”建设目标的实现，为乡村振兴提供医保“加速度”。

原文链接：http://ybj.gxzf.gov.cn/xwdt/sxdt/t12837931.shtml
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