江门鹤山市打好三套“组合拳”促进医保支付管理精细化

　　为深入推进按病种分值付费改革，激发医疗服务供给侧治理效能，鹤山市医疗保障局坚持问题导向、分类施策、精准发力，全面提升病案首页和结算清单质量，促进医疗机构向精细化管理提升转型。

　　结合专题调研、日常工作发现，鹤山市医疗机构存在编码员对医保结算清单填写规则理解有误、医保结算清单中主要诊断编码和手术操作编码简单套用病案首页编码数据、医保与医疗之间跨系统信息不对称等问题，造成病种高编、低编、错编以及应入DRG综合组的病种未能入组的风险，从而导致未能通过病种分值获取应有收益，甚至出现部分病种亏损严重的现象。

　　为解决这一突出问题，鹤山市医疗保障局坚持提前研判、综合施治，通过打好三套“组合拳”，提升病案编码员业务水平，规范医保结算清单填报，推动定点医疗机构在控制病种成本的同时，稳步提高医疗服务质量，转向合理诊疗的内涵式发展。

　　一是聚焦业务培训，提升专业素质。组织定点医疗机构参加按病种分值付费工作专题培训，由有关专家现场讲解医保结算清单填写规范、填写要点、注意事项等专业知识。同时对部分医疗机构的总体费用情况、收治病种情况进行综合分析，针对存在问题提出改进意见，促进医疗机构加强内部精细化管理。

　　二是聚焦现场指导，提升数据质量。深入定点医疗机构开展监督检查，协同医疗机构医保科、信息科以及软件开发商等有关人员，现场查看医疗机构HIS系统医保结算清单填报情况，通过具体案例的一一分析指导，协助解决结算清单上传过程中的存在问题，为提升医保结算环节质量和效率奠定了基础。

　　三是聚焦系统改造，提升信息效能。针对跨系统信息不对称的问题，要求医疗机构迅速完成内部信息系统升级改造，主动适应按病种分值付费工作需求，保持与国家医疗保障信息平台的互联互通。同时，通过在系统中设置医保结算清单反馈页面，直观显示医疗机构填报上传结果，并由医疗机构有关领导督促专人负责跟进整改，确保医保结算清单数据采集真实准确。

　　

原文链接：http://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_3973250.html
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