【长沙】长沙县五重机制筑牢医保基金监管防线

　　    “医保基金关乎群众切身利益，是老百姓的‘看病钱’‘救命钱’，必须严格监管到位……”8月2日上午，长沙县第一人民医院四楼会议室，随着长沙县医保局相关负责人一段严肃的开场白，拉开了该县医保新一轮重点领域专项整治的序幕，这也是长沙县加强医保基金监管的一个缩影。

　　    长沙县医保局自2019年成立以来，坚持以人民为中心的发展思想，落实“强省会”战略，不断强化和完善医保监管职能，实现了从以经办稽核为主向行政检查为主的职能转换，完善了从医保单家独战向多部门联合监督的协同机制，清扫了医保经办历史遗留问题和机制漏洞，建立了相应的医保监管长效机制，切实保障了老百姓的医保基金安全，确保相关惠民政策落地，提升了百姓的获得感、幸福感、安全感。

　　

　　

　　长沙县在该县第一人民医院进行医保重点领域专项整治联合检查

　　    严厉打击保安全

　　    8月2日至5日，长沙县医保局会商长沙县卫健局、县市场监督局、县公安局以及县行政执法局组成联合检查组，分成三个小组，对抽选的5家县内定点医药机构——县第一人民医院、黄兴镇卫生院、长沙仁康医院、养天和大药房和榔店、好牙依天辰口腔门诊进行了严格仔细的检查。

　　    “通过大数据分析，我们会侧重检查一些项目，做到有的放矢。”带队的县医保局副局长龚发军说，这次主要检查自2020年1月1日以来相关医药机构执行相关法律法规及医保服务协议的情况，着重检查是否存在虚设病人记录、医疗项目以及虚假票据等恶意诈骗行为，以及违规收费、过度医疗等违约违规行为。对检查中发现的问题，工作人员及时进行沟通反馈，严格落实主体责任，认真对照反馈问题深入开展自查自纠，立行立改。

　　

　　

　　    健全制度堵漏洞

　　    长沙县医保局完善协同监管机制，建立协同整治办，将监管工作纳入政府督查措施，部门之间强化了协作。去年，长沙县率先全市制定印发了《打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》，建立了长沙县医保基金综合监管协同工作机制，由分管副县长任召集人，县医保局、县发改局、县法院、县公安局、县民政局、县司法局等14个部门和19个镇街按职责分工推进相关工作，确保监管工作严格、高效、有序推进。

　　    针对监督检查中发现的协议医药机构准入、特门对象管理、POS机刷卡、参保对象在床管理、医保基金监管等方面存在的问题，先后制定出台了《长沙县职工基本医疗保险POS机刷卡业务实施细则(试行)》《关于进一步规范特门待遇参保对象死亡停保工作的通知》《关于进一步加强医保患者身份核实工作的通知》等制度，有力地堵塞了医保基金管理方面的漏洞。为进一步规范医保监管工作流程，及时出台了《长沙县医疗保障局医疗保障基金监督检查工作制度》，结合省市医保监管各环节的制度要求，形成了一套相对完备的长效机制，实现了全领域、全流程规范管理。

　　    强化内控防风险

　　    医保经办机构是医保为民服务的主阵地，长沙县加强经办机构内部管理，强化风险管控，业务经办、财务管理严格执行“双岗双审制度”，执行统一经办流程，强化第三方审计，做到了经办审批分离、基金专款专用，严把费用报销关，日常抽查监督常态化。

　　    加强“清廉医保”建设，将“清廉医保”融入业务工作中，加强作风建设，强化日常监督检查，局内纪检干部全过程参与协议医药机构准入、基金监管等工作，全体干部职工签定《廉洁承诺书》，筑牢清廉医保防线。开展清廉医保“十个一”廉政文化建设，着力在单位形成崇德尚廉的廉洁文化氛围。建设清廉医保窗口，加强医保窗口行风建设，2022年上半年长沙县医疗保障政务服务事项总体好评率达到100%，一季度获评为长沙县政务服务红旗窗口。

　　

　　

　　    创新手段提效率

　　    针对信息共享老大难问题，长沙县强化信息化建设，通过大数据中心搭建信息共享平台，强化医保、卫健、公安、民政等部门协作，打破了数据藩篱，全面畅通了信息共享渠道。强化专业人员力量，从“两代表一委员”、医疗专家中择优聘请24名社会监督员和164名医疗专家，参与协议医药机构评估、特殊病种门诊、大病保险特殊药品待遇核准等相关工作，解决了专业监管人员不足的困难。此外，通过委托第三方公司进行大数据分析，重点查处协议医疗机构违规违约问题，极大提高了基金监管效率。

　　    深化宣传助监管

　　    长沙县在县域内各定点医药机构张贴了长沙市医保局下发的《关于在全市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治行动的通告》，公布了举报电话。向县域内各定点医药机构通报了典型案例，全县定点医药机构在本单位电子显示屏播放打击欺诈骗保宣传短片，深入学习和宣传集中整治工作。开发“星沙医保”小程序，向社会广泛公开征集违法违规问题线索，群众可进行扫码线上举报，实现欺诈骗保举报进病房、进特门药店、进社区，发放张贴小程序标牌2500余张，后期将实现POS刷卡药店、诊所小程序码全覆盖。

　　    据悉，长沙县通过五重机制强化医保基金监管，筑牢医保基金监管底线，2019年以来，共计检查处理定点医药机构1261家次，查处违规事项4426条，组织全体定点医药机构开展自查自纠13轮，共计追回医保基金1758万余元，行政处罚22万余元，解除或暂停医药机构协议7家。对全县特门药店、协议诊所(POS机刷卡点)开展全方位、地毯式检查，对药品管理混乱、患者身份把关不严等突出问题开展集中整治，对126家药店和诊所，分别给予关停医保刷卡、暂停或解除协议的处理。同时，对医保违法违规个人案件进行重拳打击，移送公安机关医保案件3例，移送行政执法案件6例。特别是在各部门的共同支持配合下，查处了李某镇伪造医保部门印章办理28家医保POS机非法牟利，造成大额医保基金存在流失风险案，取得了较好的社会效果。

　　    “下一步，将进一步贯彻‘强省会’战略，多部门联动、多措并举、扎实推进医保基金监管方式创新，切实维护医保基金安全，助力长沙县打造共同富裕示范区，托举人民群众稳稳的幸福。”长沙县医保局局长唐锋说。

原文链接：http://ybj.hunan.gov.cn/ybj/first113541/f3113602/202208/t20220815_27583334.html
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