珠海市深化服务 解决工伤职工“就医垫资 报销跑腿”难题

　　珠海市医疗保障局持续深化医保服务，落实《广东省医疗保障局 广东省人力资源和社会保障厅关于建立省基本医疗保险、工伤保险医药服务管理联动机制的通知》精神，协同珠海市人力资源和社会保障局创新开展工伤职工医疗费用结算便民服务新模式，着力解决工伤职工“就医垫资报销跑腿”难题。

　　一、协同解决工伤鉴定前的医疗费用联网结算。珠海市医疗保障局为更好保障工伤职工的工伤医疗救治权益，在明确无第三人责任的前提下，通过国家医疗保障信息平台（以下简称“国家医保平台”）对出院时尚未获得工伤鉴定结果的职工医疗费用用医保基金先行支付。完成工伤鉴定后，用人单位和职工可在珠海市医保经办机构任一办事处即可申请工伤医疗费零星报销。工伤保险经办人员在广东省集中式人力资源和社会保障一体化门户系统（以下简称“省集中系统”）录入基本信息后即可实现由工伤保险基金向先行垫付的医保基金进行结算。2021年全市完成工伤鉴定前的医疗费用联网结算600余单。

　　二、指导医疗机构开展伤病混杂医疗费用联网结算。对部分已鉴定工伤的参保职工在住院期间混杂了工伤和疾病的治疗费用，珠海市医疗保障局联合市人力资源和社会保障局进行专题研究，对“省集中系统”提出改造申请，指导医院对应改造HIS系统，实现信息系统端标记工伤、疾病分离标识，出院结算时符合工伤诊断的医疗费用按工伤保险联网结算，属于疾病的小部分医疗费用由参保单位或职工垫资现金结算后，走零星报销流程处理。2021年完成伤病分开结算153人次，缓解了工伤、疾病混杂参保人“垫资就医”矛盾。

　　三、同步推进诊疗及用药目录更新及监管协同。由医保经办机构指导各定点医疗机构完成“三大目录”更新使用，满足了就医群众的联网结算需求，提升了医疗机构的工作效率，保持了医疗、工伤经办工作的连续性与协同性。同时，医保经办机构对定点医疗机构提供的医疗、工伤医药服务按协议进行管理，通过对定点医疗机构的日常巡查、指导自查、专项检查、大数据智能审查等协同管理模式，重点进行专项清理清查工作，提升了跨部门的联动监管效率，降低了医保、工伤经办工作成本。

　　四、加强培训宣传，夯实政策落实根基。加强对工伤职工基本医疗保险医疗费用结算相关政策的宣传，通过办事服务大厅、门户网站、微信公众号、微博及12345（12333）、珠海市先锋95.1电台，以及印发宣传片、海报、宣传折页等，全方位、多层次、长时间的进行有关政策的立体宣传。组织相关工作人员开展“进机关、进企业、进社区、进农村、进医院”及“当一周工伤职工就医经办员”政策宣讲活动，深入基层和一线，与群众面对面进行讲解和服务。强化业务知识培训，定期组织专项学习，推动医保经办人员不断提升业务水平和办事效率。

　　

原文链接：http://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_3998130.html
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