医保体系：制度更趋完善，多层次、多渠道获得医疗保障

　　在医保制度体系建设方面，《 “十四五”全民医疗保障规划》提出，到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

　　在医保体系覆盖方面，近年来，国家采取了一系列措施确保参保动态全覆盖。陈金甫表示，职工全部纳入职工医疗保险，农村居民不管是低收入居民还是普通居民，都纳入城乡居民医疗保险。灵活就业人员，可以参加职工医疗保险。如果参加不了职工医疗保险的，在哪个地方灵活就业，就在哪个地方参保。

　　“绝大多数地方可以不受户籍限制参加居民医疗保险。对困难群体，自己没有能力参加居民医保的，按照政策，国家采取分类资助方式。”陈金甫强调。

　　这十年来，从基本公共卫生服务能力和补助标准的提高，可以看出我国在多渠道医疗保障方面所取得的进展。

　　国家卫生健康委体制改革司负责人朱洪彪在发布会上介绍，基本公共卫生服务提质扩面，促进公平享有。人均基本公共卫生服务经费补助标准由2012年的25元提高到目前的84元，基层机构开展的项目从10类扩展到12类，每年为高血压、糖尿病、肺结核等重点疾病的患者和0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人等重点人群提供10多亿人次的健康管理服务。

　　对此，柯雄表示，随着老百姓医疗服务需求增加及多样化，多层次医保制度的建设显得十分必要，“在保基本的同时，也要保障有一部分有个性化需求的群体，当他们有就医需求的时候，可以从不同的筹资渠道来获得医疗保障，从目前来看，我国医疗保障制度的发展趋势是比较好的。”

　　商业健康保险作为医保的重要补充，近年来快速发展。相关数据显示，2020年全国商业健康保险保费收入8173亿元，年均增长率达20%。

　　柯雄介绍，针对一些重大疾病，商业保险会推出一些保险产品，全国许多地方也都推出了相应的商保，由商业公司开发和参与，医保局主导，能够解决部分人的问题，特别是一些重大疾病患者。

　　“目前来说，商业保险作为医疗费用的一个补充也是有必要的，这样的话，医疗保险体系从国家梯队到商业保险，形成一个比较科学的医疗费用支出体系，也有助于避免由于医保收支不平衡而造成赤字。”周君表示。

　　在商业保险的发展方面，周君认为，国家对于商保应当出台政策鼓励其发展，但也要注意，不仅要将目光放在商业保险本身，它的上下游以及增值服务等部分，也都要跟医保进行融合创新。

　　病患进行异地结算 图片来源：新华社

　　跨省异地就医结算：缓解看病难，统筹范围将逐步扩大

　　在解决群众看病难方面，跨省异地就医住院费用直接结算全面推开，门诊费用跨省直接结算稳步试点，异地就医备案服务更加便捷。

　　2022年7月，国家医保局发布有关跨省异地就医直接结算的通知，提出在2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化，国家异地就医结算能力显著提升；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番。

　　针对异地就医直接结算的问题，国务院总理李克强曾在2016年全国两会期间的总理记者会上表示，政府下决心要推进基本医保全国联网，要使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。

　　对此陈金甫表示，多年来医保部门引导医保经办机构“不见面”办理，推进高频次服务项目“跨省通办”，对一些慢病患者用药实行“长处方”报销，按规定做好“互联网+”医疗服务的医保支付。同时，对因疫情影响到参保人员报销的，按照规定事后补报，不增加群众负担。

　　“同时，加快推进跨省异地就医直接结算，截至今年5月底已经惠及3479万人次。“陈金甫强调。

　　吴少龙表示，异地就医结算是中央政府力推的一项工作，“从全国范围来看，几万家定点医疗机构纳入异地就医住院结算，一些特定的病种也都纳入进去了。老百姓在报销操作上也很方便，这直接减轻了群众看病就医的经济压力，让看病难和看病贵的问题有所缓解。”

　　吴少龙认为，在异地就医结算的推进过程中，为了应对人口流动的挑战，就要求医保基金扩大统筹范围。不管是务工、探亲、异地安置，从全国范围来看，我国人口流动的范围和频率都是很大的，那么原来以县为单位的小统筹就受到很大的挑战。医保基金一定是要逐步统筹，现在多地正在向省级统筹迈进。

　　集采+药品目录动态调整：切实为患者降低费用负担

　　党的十九大报告指出，要全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。

　　目前，全国所有的公立医院都取消了以药养医，取消了药品加成。

　　医药费用关系到群众看病负担，近年来，医药领域改革的影响主要体现在集采和医保药品目录的动态调整方面。

　　在推进药品集中带量采购方面，国内已开展的7批集采中选药品平均降价超过50%，心脏支架、人工关节集采平均降价超过80%，累计节约费用约3000亿元。从心脏支架集采前后的价格变化可以看出集采对于减轻患者负担起到的作用——2020年，国家集采心脏支架价格降幅超过94%，平均价格由每个13000元降至700元左右。

　　“如果说医保的改革是增量改革，往里面加钱，那药品改革就是减量改革，要把这一块的费用压下去。集采就是打到痛点，减少药品耗材的流通环节。”吴少龙表示，为了让集采的药品能用尽用，让老百姓最大程度享受到集采的优惠，他认为在公立医院考核方面，应该适当加强医院使用集采药品指标的规定。

　　武汉亚洲心脏病医院宣传科吕慧接受记者电话采访时表示：“在集采之前，一场手术（手术+住院）例均费用在4万元左右；集采之后，心脏支架降到约700元，一场手术例均费用3万元左右，给患者省了1万多元。心脏支架集采对老百姓的帮助和减轻经济负担是非常有效的。”

山东省枣庄市一名4岁患儿顺利注射靶向治疗药物诺西那生钠，诺西那生钠注射液以3.3万元每针的价格进入新版医保药品目录 新华社记者 郭绪雷 摄

　　

　　在医保药品目录的动态调整机制方面，2018年以来，国家医保局每年动态调整医保的药品目录共进行了4次，4年累计调入507种，调出391种，目录内的西药和中成药数量增到了2860种。

　　

　　其中，整合全国需求谈判议价将250种新药纳入目录，平均降价超过50%。为加强谈判药品的落地工作，国家医保局与国家卫生健康委两次联合发文，建立双通道的管理机制，指导各地遴选符合条件的药品纳入双通道管理，首次从国家层面将定点零售药店纳入谈判药品的供应保障体系，与定点医院实行相同的支付政策，让医院暂时没有配备的谈判药品先进药店。

　　

　　国家医保局医药管理司副司长李淑春表示，截至今年6月底，275个协议期内的谈判药品在全国18.41万家定点医药机构配备，实现了群众“买得到、用得上、能报销”的愿望。

　　

　　以2020年医保药品目录的动态调整工作为例，119种药品被新增进入目录，29种被调出。备受关注的抗癌药PD-1，3家国产企业全部进入。谈判总成功率为73.46%，谈判成功的药品平均降价50.64%。

　　

　　对此次谈判，时任国家医疗保障局医药服务管理司司长熊先军表示，“谈判药品数量最多，惠及的治疗领域最广泛。”

　　

　　“目前，已初步探索出一条具有中国特色的、引导药品费用回归合理的道路。”熊先军表示，通过战略购买，充分利用药品准入“以价换量”市场机制，在科学评审测算基础上与企业进行谈判，从被动买单转向主动议价，已产生较大效果。

　　

　　据测算，通过对现行目录114种谈判药品的监测显示，2018年到2020年医保谈判平均降价50%以上，加上医保报销，与谈判前相比累计为参保患者减少支出558.72亿元。

　　

　　推进分级诊疗：利用科技的力量助力基层首诊

　　长期以来，我国存在着大医院一号难求、小医院门可罗雀的现象，这主要是由于优质医疗资源过度集中在大城市、大医院所致。

　　

　　对此，中央全面深化改革委员会第十四次会议指出，加快推进健全分级诊疗制度、完善医防协同机制、深化公立医院改革。

　　

　　按照国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

　　

　　国家卫健委主任马晓伟在2019年全国两会上回答如何解决“看病难”问题时曾表示，最现实的办法就是采取分级诊疗制度，“某种意义上说，分级诊疗制度实现之日，就是我国医疗体制改革成功之时。”

　　

　　近年来，我国分级诊疗取得了积极进展，基层医疗服务能力不断增强，全国累计建成社区医院2600余家，县域内常见病多发病就诊率超过90%。

　　

　　“凡是分级诊疗比较好的地方，优质医疗资源下沉做得也不错。比方说深圳罗湖、浙江杭州、河北巨鹿等。”魏子柠表示，这些地方有一个共性，即能把大医院、医学院校的专家实实在在地下沉到基层医院坐诊、指导，常年保持着良好的合作与联系。

　　

　　关于如何把患者更多地留在基层医疗机构，柯雄认为，提高基层医院特色科室建设是一条值得探索之路，“很多省份都在做这项工作，这样就使得基层医疗机构与大医院相比能形成差异化发展，也能够把这个区域里一些主要的健康问题给集中起来解决。”

　　

　　在吴少龙看来，利用科技的力量助推分级诊疗十分重要，例如远程医疗、5G、人工智能等技术，将大医院的优质资源通过科技与基层医院进行互联，可以提高基层医院的首诊能力和水平，帮助基层的医生在诊断方面有更大的把握和信心。

　　

　　医联体为提供一体化、同质化医疗服务发挥了有力支撑作用。数据显示，目前我国有各类医联体超过1.5万个，极大地推动了相关优质医疗资源扩容和下沉。周君认为，从医疗技术角度来讲，医联体和医共体都会带动医疗技术的提升，同时能够形成病患的等级分类，“这些都需要一定周期才能实现，也就是需要成长的时间。”

　　

　　关于分级诊疗下一步该如何走，国家卫健委体制改革司司长许树强认为，还需进一步完善医疗卫生服务体系，建设优质高效的整合型医疗卫生服务体系，从多方面打出组合拳，推动构建有序的就医和诊疗新格局。

　　

　　原文链接：医改10年成绩单：看病更省更容易、报销比例提升……

原文链接：http://ybj.shaanxi.gov.cn/zdzl/ydjy/21372.htm
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