广西百色：三方融合 探索城乡居民大病保险监管新模式

　　自城乡居民大病保险实行政府购买服务以来，广西百色市医保局坚持以“基金使用安全”为出发点，不断总结经验，积极探索“三方融合”模式，全力以赴做好全市城乡居民大病保险监管工作。经过一年多的运作，百色市实现医保、商业保险公司、参保者共赢。

　　据了解，百色市医保局建立了市县医保部门、第三方专业服务机构、承保大病保险商业公司上下联动、横向协作的共保联席会议机制。该局采取医保经办与商保公司合署办公模式，定期总结大病保险项目运行情况，对当期和中长期全市大病保险项目运行趋势进行评估预警，并提出工作建议和对策；统一相关政策口径，实行赔付（投保）月通报制度，及时解决理赔过程中存在的困难、问题。三方协作开创了医保部门监督指导、专业服务机构参与协助、保险公司具体承办的统筹推进城乡居民大病保险监管新模式，推动政商融合，进一步健全工作机制。

　　同时，百色市医保局发挥专业优势，强化日常监督。该局开展专项检查或飞行检查时，抽调医保部门、专业服务机构、承办商业保险公司中的相关专业人员，对定点医疗机构医保费用开展检查、督导、考核，并定期加强对承办商业保险公司大病保险理赔情况开展检查、督导、考核，对检查出的问题要求其及时整改到位。该局通过日常管理和定期考核，督促商业保险机构按合同要求，依规、及时、合理支付医疗费用，促使大病保险监管更加严格，内控更加精细。

　　为持续优化服务模式，百色市医保局还推行医疗保障“一站式”医保结算服务，即城乡居民医疗保险参保患者在本地定点医疗机构办理住院费用报销时，由医院按照城乡居民医疗保险报销、大病报销、医疗救助的顺序即时结算患者住院费用，并对符合大病报销政策、医疗救助的重点救助对象、低收入家庭、低保贫困户因病在定点医疗机构产生的单次或多次住院医疗费用实现“一站式”住院或门诊即时结算。

　　百色市大病保险严格规范运作，形成政商融合、专业优势、优化服务三方监管常态化，飞行检查、大病专项检查相结合的基金监管新模式，不合理医疗费用过快增长势头得到有效控制。2021年，当地承办大病保险商业公司多年亏损的局面得以扭转，基本实现了收支平衡。目前，百色市已完成对26家定点医疗单位的大病保险专项检查及对16家定点医疗单位的飞行检查。

原文链接：http://ybj.gxzf.gov.cn/xwdt/sxdt/t14102851.shtml
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