广西梧州：促DRG改革升级进阶

　　广西壮族自治区梧州市试点疾病诊断相关分组（DRG）付费已经有3年时间，2022年梧州市成为国家DRG付费示范城市。今年以来，梧州市积极采取抓扩面、建机制、推协同有效措施，巩固改革成果并升级进阶，发挥医保价值购买引导作用，实现提技术、升难度、调结构、减负担四转变。1—5月，DRG付费改革运行状况平稳，住院人次13.7万，发生医疗费用12.4亿元，在区域费用总量控制目标（33亿元）的累计月额度之内，住院人次、总费用、总权重等各项监测指标均在受控状态，病例组合指数（CMI值）稳步提升。

　　较未实施DRG付费前（2020年），梧州市医保运营数据呈现出四方面转变：一是病组结构趋向合理。2022年1—5月手术操作组人次占比达27.5%,较实际付费前提高了5个百分点。二是治疗难度提升。2022年1—5月CMI值为1.1，较实际付费前增长了22%。三是基层得发展。二级医疗机构住院人次占比43.8%，较实际付费前提高了3个百分点。四是患者负担持续减轻。2022年1—4月，外科组、内科组人次较多的前5个病组平均个人自付分别是3034元、2546元，较2021年同期减少309元、237元，降幅为9.3%、8.5%。

　　精准监管 平稳运行

　　明确监管方向。制定CMI指数异常等八大规则，确立10个目标性控制组，明确医保监管红线，用于DRG新形势下精准付费监管。

　　预警通报约谈。每月（季、年）运行分析时对指标异常、超限发展的病组和单位进行预警通报，对病人投诉情况属实的约谈单位主要责任人，提醒机构整改。

　　医保结算清单检查。定期组织医保结算清单检查，及时发现医疗机构存在问题，降低基金使用风险。2021年检查问题数据病案844份，发现高编高套诊疗不规范等病案680份，查出率高达84%，提高了监管工作效率。2022年继续开展清单检查，目前已检查病案2000份。

　　引导规范 改革容错

　　引导医患双方诊疗行为合理化。一方面坚持国家改革方向，始终执行国家核心分组方案和配套细分组方案，并在实践中不断完善，让分组技术与临床行为规范契合度更高。另一方面坚持临床真实。发挥DRG引导医疗服务行为规范化作用，在年度结算和清算工作时，建立改革容错机制。梧州市对专家论证认为属于诊疗规范但编码填报错误的344份病例，按原办法是不予补差的，但本着实事求是的原则和引导规范的目的，决定予以差额补差，首年差额补差比例为90%，共计补差300多万元。第2年、第3年逐年调减比例，旨在引导医疗机构提高编码能力。另外，基于临床真实，梧州市调整了极高值病例和极低值病例取值比例和界定的时间范围，由原来的按季度取偏离值两端病例数的5‰调整为按年取偏离值两端病例数的2.5%，更显公平公正。对中医治疗、传染病治疗、重症救治等在支付政策上予以倾斜。

　　引导医疗资源合理配置。充分发挥医保支付“指挥棒”作用，实施区域总量目标控制，引导机构间良性竞争，提高医保基金使用效率。执行统一险种费率，调节职工医保和城乡居民医保资源在医疗机构无差别实施。制定二级、三级医院费率且适当缩小不同级别间医院费率差距，二级医院费率较2021年调高7.53%，三级医院费率较2021年调高3.74%，二级、三级费率差由原547元缩小至355元。设置基础病组，统一执行相同费率，明确功能定位，让急危重难病例留在三级医院，轻症病例和康复期病例回流基层，促进分级诊疗。

　　协同发展，“三医”联动

　　医保发挥引领作用。医改联动“三医”，涉及多方利益。必须注重改革的整体性、系统性、协调性，医保、财政、卫生健康、深改委、医院、病人及药企等各方积极参与DRG付费改革，制定结算制度、谈判药落地、特色病组倾斜、特殊病例论证流程等政策，并通过改革协商机制，广开言路，不断收集有益意见和建议，不断完善医保支付政策。医保部门还注重结果信息共享。试点3年来共有150多万条分组数据共享到医保、卫生健康、医疗机构，应用于基金监管、学科管理、绩效评价等方面。定期（每季度、每年度）召开DRG付费运行情况分析通报会，及时反馈运行状况，对出现的问题进行原因分析，应用数据系统进行提示预警，及时纠偏。

　　医疗服务协同明显。DRG付费改革注重发挥医疗机构改革主战场作用。从制度设计到实施付费，培养了一支学DRG、懂DRG、用DRG的队伍，医疗机构同步改革绩效考核评价机制，诊疗服务走向规范，医生回归治病救人角色，医疗机构获得合理收益，由医疗机构和医保之间的“博弈关系”转变为医疗机构之间的“有序竞争”。

　　保进医药政策落地。在DRG付费机制激励下，2021年DRG付费医疗机构集采药品耗材金额为1.66亿元，较实际付费前（2020年）增长4.7倍，而非DRG付费医疗机构同比增长2倍，集采带来的降价惠民效应在DRG付费医疗机构更明显，集采的结余留用直接在DRG付费过程体现，医疗机构增强了对DRG付费改革的支持力度，更加积极主动地选用集采药品耗材，为深化医保支付方式改革乃至深入推进医改打下坚实基础。

　　扩面增效 提升目标

　　作为国家DRG付费示范城市，梧州将全力做好支付方式改革的扩面增效。

　　提前完成扩面目标。在二级以上医疗机构100%开通DRG付费基础上，制订年内实现医疗机构开通DRG覆盖率达80%，明年实现全覆盖的目标，提前一年完成国家行动计划。目前已完成宣传动员、基层调研、业务理论培训、数据测算等环节，预计8月完成第一批一级医疗机构开通。

　　开展示范提升行动。DRG付费改革由国家试点状态转为常态化管理，梧州市主动融入广西医保支付改革大盘，升级启用全区最新版分组器，执行全区统一权重方案，结合实际修订结算细则，加强区域费用总量控制管理，确保支付方式改革行稳致远。

　　探索实施价值导向的医保购买服务。对全市重点学科、特色诊疗服务予以倾斜支付政策，推广特色中医诊疗支付标准，开通床日付费、日间手术和日间化疗DRG付费等政策，全力打造国家DRG付费示范医院。

原文链接：http://ybj.gxzf.gov.cn/xwdt/sxdt/t13265053.shtml
[免责声明] 本文来源于网络转载，仅供学习交流使用，不构成商业目的。版权归原作者所有，如涉及作品内容、版权和其它问题，请在30日内与本网联系，我们将在第一时间处理。