天津深化“四个坚持”助力基金监管跨域飞行检查提质增效

　　

　　

　　天津市医保局在推动基金监管工作过程中注重站稳人民立场、坚持做到守正创新，通过域内监督检查积累经验、总结方法，在域外飞行检查中创新监管方式和手段，主动适应医保改革加快推进对基金监管带来的新压力新挑战。2019年以来，先后赴郑州、河北、柳州、武汉、重庆等多次域外飞行检查，累计查实追罚违规金额数亿元，彰显了医保基金守护人的担当作为、笃信笃行。

　　一、坚持高位谋划，加强域外飞检统筹指导。围绕域外飞检时间紧、任务重、难度大、社会关注度高、容易引发舆情等特点，局党组统筹把关、体系谋划，重要节点、关键阶段局主要领导亲自部署、亲自推动；分管副局长牵头，相关处室精心制定方案、组织实施；注重开好部署会、培训会、调研会、动员会、誓师会“五会”；有效整合涵盖基金监管、医保政策、临床、财会、价格、法律等领域专家数据库，为飞行检查提供人才支撑。同时，依据国家《飞检方案》、《飞检指南》，健全飞检机制，优化飞检流程，调整完善医保基金监督检查年度工作要点，为连续四年高质量域外飞行检查提供遵循。

　　二、坚持数据先行，助力现场查证精准高效。围绕DRG/DIP支付方式落地、血液透析、高值医用耗材等检查专项，坚持聚焦问题，靶向发力。数据组提前5至7天抵达飞检驻地，一方面充分了解当地基本情况、医保政策、目录管理、结算管理、协议管理、考核指标、执法监督、信息系统建设等情况；另一方面深入对接当地医保部门和具体被检机构，利用信息化技术支撑，全量提取、接收、核查、确认医保端结算和医院 HIS 系统端数据信息，进行统计分析，制定筛查规则，为飞检提供精准“导航”。同时，根据医疗组病案分析和现场查证情况，不断调整完善筛查规则，保证精准锁定疑点线索，实现现场查证精准高效。

　　三、坚持依法联审，做到执法文明程序规范。针对违规行为关联主体多、运行环节多、管理链条长、专业知识不对称等特点，积极作为，探索建立“核查、询问”+“反馈、申辩、会审”的“2+3”检查模式。坚持每天将疑点问题、违规线索、非常规病历及时与被检机构或主治医生沟通反馈，明确24小时书面申辩时限，依法文明充分尊重被检机构申诉权、抗辩权；围绕分歧较大矛盾问题，组织由飞检组、被检地医保部门、被检机构及第三方专家组成联合会审会，听取申辩意见，协商化解分歧，用事实说话、让证据发声，做到既具有完整证据链条，又有对应政策规范依据，保证定性客观、定量精准，做到检查程序规范、检查行为文明、检查结果准确。

　　四、坚持查宣并举，既体现硬度又彰显温度。做到全过程既当“战斗员”又当“宣传员”。坚持较真碰硬，持续发扬“不放过一组数据、不放过一个疑点、不放过一个病例、不冤枉一个好人”的“四不精神 ”，通过约谈、会审、抗辩、移交等，切实让监管制度长出牙齿、让飞行检查形成震慑。四年来共约谈专家、科室主任110余人次，召开会审会、辩论会80余场。畅通沟通渠道，动之以情、晓之以理对医保基金属性模糊、违规行为不以为然的责任主体，进行宣教引导，督促其加强诚信建设，促进行业自律。让飞行检查在起到发现问题作用的同时，也起到对部分医疗行业从业人员教育转化的作用。

　　

原文链接：http://ylbz.tj.gov.cn/xwzx/gqybdt021/202212/t20221213_6056035.html
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