肇庆医保通过“五个维度” 维护好人民群众看病钱、救命钱

　　2022年以来，肇庆市医保部门多措并举，大力加强医保政策法规宣传教育，建立和实施部门协同监管机制，建立欺诈骗保举报奖励和社会监督员制度，大力推进医保智能监控系统应用，积极引入第三方助力医保基金监管效率提升，严密组织专项整治和飞行检查，不断加强典型案件曝光，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，通过五个维度有力维护了医保基金安全，维护了广大人民群众的切身利益。

　　一、提升基金监管的广度，不留死角。根据国家和省的统一部署，结合肇庆市医疗保障局2022年医保基金监管打击“三假”利剑行动，专项整治行动要覆盖全市所有定点医药机构，以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。2022年对辖区内定点医疗机构共258家，定点零售药店971家全覆盖检查，拓宽监管广度、深度，不敢骗、不能骗、不想骗的基金监管格局初步形成。

　　二、提升基金监管的精度，靶向打击。邀请第三方公司对全市二级以上定点医疗机构固定时间段纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行数据筛查，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，一是把可疑数据发到各医院，让医院逐项核查；二是检查组根据可疑数据及医院核查结果进行现场核查；三是根据可疑数据对医院医护人员开展“三假”现场抽查。构建全流程、信息化的医保基金监管体系，实现“靶向监管”。

　　三、提升基金监管力度，重拳出击。2022年4月至9月，由分管领导带队、联合县区医保局业务骨干、医疗专家、第三方机构和保险公司组成飞行检查组，分别赴封开、德庆、高要、端州、鼎湖、四会、怀集开展2022年肇庆市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理市级飞行检查工作，重点查处了二十五家定点医疗机构违规使用医保基金问题。截至2022年9月底，共检查两定医疗机构912家，其中检查医疗机构155家，检查定点零售药店757家，已查出违规医保基金超5000万元，其中自查自纠481万元，智能监管460万元，市级飞行检查4841.7万元。

　　四、提升基金监管的跨度，整合力量。针对当前医保部门自身监管力量薄弱的实际，坚持用“两条腿”走路，既注重通过购买服务引入第三方弥补专业检查力量的不足，同时在医保系统内培养一批政策清、业务精、作风硬的飞检骨干，实现医保基金监管力量的根本性、跨越式提升。飞行检查组人员由医保局业务骨干、医疗专家、保险公司与第三方机构成立，涵盖医药、医保、信息、财务等不同领域专业人员。

　　五、提升基金监管的温度，依法行政。受检地医保部门同志参与、监督现场检查，特别是对当地已对同一问题作出处理并追回资金的情形，予以核减，确保一事不二罚。对检查初步发现的问题和涉及金额，给予适当的申诉期，允许受检对象进行解释说明，按要求提供详实佐证材料。在飞检过程中注重与医疗机构的沟通，遵循处罚法定、过罚相当、公平公正、处罚和教育相结合、程序正当的原则，做到事实清楚、证据确凿、处罚得当。通过规范执法程序，进一步守护好群众救命钱、保命钱，树牢法治思维，全力推进法制监管，依法行政。

　　

原文链接：http://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_4081964.html
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