珠海医保有序实施基层病种推进分级诊疗落实落细

　　为贯彻落实党中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，建立管用高效的医保支付机制，提高二级及以下医疗机构的医疗服务能力，推动“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式落地落实。根据国家按病种分值付费（DIP）试点要求，珠海市印发了《珠海市医疗保障关于印发珠海市基本医疗保险市内住院医疗费用按病种分值付费实施细则的通知》（珠医保〔2021〕68号），其中明确“珠海市基层病种的权重系数为0.9，按照同病同治、同质同价的原则不分定点医疗机构等级进行支付与结算”，进一步提升了城乡基本公共卫生资源利用效率，形成合理有序的分级诊疗就医秩序。

　　一是科学遴选，确定范围。结合珠海市2018年-2020年医保住院结算病例实际情况，按照国家DIP技术规范，采用诊断+操作的方式聚类，以10例病例为临界值，选取2827组作为我市DIP核心病种，比对《广东省基本医疗保险按病种分值付费统一基层病种分值库》910种基层病种，结合珠海市二级及以下医疗机构次均费用情况，从中遴选出185种适宜基层医疗机构开展的病种作为基层病种（占核心病种病例数的10.21%）。

　　二是数据测算，确定系数。经对珠海市定点医疗机构2019~2020年实际住院结算数据进行测算，当基层病种权重系数设分别设为0.75、0.85、0.9时，二级及以下医疗机构医保基金应支付额分别是28247万元、28609万元、28789万元，逐步增高，结合珠海市三级医疗机构最低医院系数0.9091、 二级及以下医疗机构最高医院系数0.7207，根据帕累托最优原理，基层病种权重系数设为0.9时，珠海市二级及以下医疗机构清算获益相对最大。

　　三是多方共商，动态调整。为确保基层病种分值库的可及性、科学性、合理性，珠海市医保局定期组织三级、二级及以下定点医疗机构临床专家对基层病种分值库进行多方专题讨论、加强评审与分析，充分听取各方合理意见，持续完善珠海市本地基层病种分值库和系数。2022年度拟在2021年185个基层病种基础上修订了123个病种，目前，2022年病种分值库含186种基层病种。同时，为支持医疗机构儿科高质量发展，参照实际情况，规定三级定点医院14岁以下（含14岁）未成年人病种不设基层病种权重系数。

　　

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