山西医科大学第二医院重症超声指导V-A ECMO成功救治一例重度ARDS合并循环衰竭患者

　　“5床醒了”“真的醒了吗？是有意识的吗？”“是的，睁眼了，微笑了，能招手了……”一段直白的对话，让山西医科大学第二医院重症医学科一病区全体医护人员激动不已。这一天，经过全科医护人员长达一个月的日夜守护，一位重度ARDS合并循环衰竭患者得到了成功救治，让患者重新燃起了对生命的渴望，让一个家庭重现生机。

　　一位63岁的男性患者，因“出现皮肤瘀斑3天”，就诊于山西医科大学第二医院急诊科，患者患高尿酸血症、痛风20余年，全身疼痛5年余。入院后医生为其完善胸部CT等检查，提示存在肺部感染，急诊科救治2天，呼吸困难进行性加重，随后出现严重呼吸衰竭、休克失代偿。行气管插管呼吸机辅助通气、大剂量升压药泵注，氧合、血压仍难以维持，再次复查胸部CT，提示双肺弥漫性严重病变，进展为重症肺炎。同时，肺部超声提示双肺弥漫性病变，渗出严重。山西医科大学第二医院重症医学科一病区ECMO治疗小组于急诊病房紧急行ECMO救治，模式选择V-A。置管过程使用超声引导，术后使用超声确定导管位置。于20min内ECMO上机成功后，顺利转运至重症医学科一病区，很快患者氧合改善，升压药剂量明显下调。但患者仍存在严重免疫抑制状态、感染严重，广谱抗生素联合使用效果不佳，感染指标仍高，凝血指标差，血小板显著降低，有自发球结膜出血表现。根据病原学结果及脏器功能水平进行了抗生素优化调整，治疗3天后心功能明显改善。

　　一切都在向好的方面转变，可重症患者的病情往往瞬息万变，在痊愈之前从来不会给我们一丝喘息的机会。一周后患者出现了严重的消化道出血，伴失血性休克，医护人员立刻进行急诊胃镜、成分血输注、床旁实时监测、目标导向纠正休克，历时5小时，胃镜下成功止血。次日夜间再次出血，急诊介入局麻下行胃动脉造影+十二指肠动脉栓塞术。其后，考虑患者心功能恢复，但肺功能仍差，氧合仍需ECMO支持，第二天更换为V-V ECMO，术后继续抗感染治疗原发病，限液利尿减轻肺水肿，超声实时监测肺水肿情况指导液量管理，小潮气量肺保护策略下的机械通气，逐渐患者肺水肿减轻，氧合改善，心功能稳定。一周后患者成功撤除ECMO。

　　重症肺炎(SP)是由肺组织炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，可引起器官功能障碍甚至危及生命。致死、致残率高，病死率高达30%-50%，可导致严重的并发症，重症肺炎致重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并急性肺心病（ACP）时，死亡率进一步增加，ACP越严重，死亡风险越高，尤其使用呼吸机、大剂量血管活性药物仍难以维持氧合、血压时，以往医院病死率为百分之百。该患者通过重症超声指导V-A ECMO获得成功救治，标志着山西医科大学第二医院危重症急救技术进入了国内先进水平。（王孝茹）

原文链接：http://wjw.shanxi.gov.cn/xwzx/wzdt/202302/t20230209_7950069.shtml
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