汕尾医保以“信用促监管”守好老百姓“保命钱”

　　汕尾市医保局认真贯彻落实国家、省、市关于推进社会信用体系建设的决策部署和总体要求，以医保信用监管为着力点，紧紧围绕“信用”促监管做文章，不断推进信用体系建设，将监管关口前置，改变以往“被动救火式”监管模式，着力构建“事前预警提醒、事中数据监控、事后现场检查”体系，切实守护好老百姓“保命钱”。

　　一、聚合力、强保障，落实医保信用体系建设工作责任。汕尾市医保局将推进医疗保障领域社会信用体系建设列入重要议事日程，并成立领导小组，由局长亲自任组长，牵头统筹开展全市医疗保障信用体系建设工作，指导各县（市、区）医保部门开展信用评价工作，指导定点医药机构等各相关主体开展行业规范和自律建设，及时研究解决工作中存在的重大问题。同时引入第三方专业合作团队，联合市局业务骨干组成工作专班，广泛开展调研，全面摸清工作难点。

　　二、定目标、明思路，突出医保信用体系建设本地特色。围绕医保基金“服务好、控制好、平衡好、监管好、引领好”总体目标，按照“一二三四五”工作思路，即：基于一个平台（国家医保信息化平台），大数据和医保精细化管理两个支撑，县（市、区）乡镇（街道）三级应用，定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人四大信用主体，建成医疗保障信用五个子体系（包括制度体系、指标体系、评价体系、采集体系和应用体系），建设汕尾市医疗保障监管信用体系。通过医疗保障信用体系建设，实现信用数据采集、信用指标管理、信用评定、信用发布、信用应用、信用申诉与信用修复全流程闭环管理，建立以协议管理为基础，以信用监管为引导，以法律法规为准绳的医疗保障“三位一体”监管体系。

　　三、巧借鉴、建机制，推进医保信用体系建设制度保障。制定《汕尾市医疗保障信用体系建设工作方案》作为指导性文件，《汕尾市医疗保障信用管理办法（试行）》作为顶层监管规范性文件以及《汕尾市医疗保障信用管理实施细则》作为信用主体执行文件的三层政策制度体系，确保医保信用体系的高效管理和科学运行。同时，不断完善指标体系，设三级共性指标，机构类采用千分制，个人类主体采用百分制，科学确定指标权重，科学设计指标评分逻辑，按照分档、数值、次数等评价方法，建立评价模型，设定评价周期，建立动态评价体系，并规范评价工作程序与责任单位，推动评价工作落地，在协议管理、日常监管、评优评先、基金拨付等多项监管场景下开展信用奖惩措施。

　　四、强推广、重应用，发挥医保信用体系建设信用监管。建立医保信用体系，将欺诈骗保行为纳入汕尾市信用管理体系，一方面，依托于广东省医保信息化平台信用评价子系统，根据汕尾市医保信用评价的规范与需求，在系统中完成信用数据采集、信用评价指标体系配置、模型配置等准备工作，为信用评分和应用落地打好基础。另一方面，全面开展政策宣传与培训，解读《办法》的背景、意义，实施注意要点，营造社会氛围，培育诚信文化；同时要求各定点医药机构要高度重视，对违反医疗保障相关法律、法规、规章、政策的，将按照信用管理的有关规定纳入信用记录。

　　

原文链接：http://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_4154018.html
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