干货 | 异地就医直接结算常见问题解决方案

　　跨省异地就医直接结算让众多参保人感受到了便捷、高效的异地就医体验。随着政策逐步推进，对于参保人在异地就医期间遇到的一些疑问或困难，特别是结算时的一些报错，各地医疗机构和医保经办机构还需分析具体原因并进一步完善解决。

　　当调取参保人信息报错

　　跨省异地就医直接结算政策的出发点，是让参保人就医时不用垫资付费，不再为报销就医费用往返于参保地和就医地之间。但在实际工作中，依然有可能出现一些问题导致参保人无法实时结算。此时，接诊医疗机构窗口结算人员和医保经办部门可以根据提示信息，分析如下几方面原因。

　　调取备案信息报错

　　参保人自述备案成功但系统报错，提示“调取异地参保信息失败，请联系参保地解决”。出现上述情况，接诊医疗机构应先排查本院信息系统故障，同时留存参保人信息。要特别提示的是，在未查清原因前随意解释极易引发参保人投诉。排除本院故障后，如备案过期或仍然无法调取备案信息，接诊医疗机构应告知参保人需重新备案。

　　如果参保人备案年份较早，备案信息未上传国家平台，仅能用于手工报销。若因此不能享受异地直接结算待遇，接诊医疗机构要告知参保人重新备案。需要专门提醒的是，如参保地、参保险种及参保关系发生变化时，参保人须重新办理异地就医备案手续。目前，国家医保服务平台App不支持参保人在重新备案时选择同一统筹区。以北京市为例，当上述情况发生时，参保人需在北京市医保公共服务平台上取消备案后，再次申请备案；或在国家医保服务平台App上先备案到目标就医地以外的统筹区，再申请备案到目标就医地统筹区。当然，参保人也可到参保地医保经办部门现场办理备案。

　　参保状态异常

　　若系统报错提示“存在缴费中断”“存在欠费”等关于参保状态异常的信息，报错的主要原因为参保人医保断缴或欠费。此时，接诊医疗机构应明确告知参保人咨询参保地。参保地医保经办部门应核实参保人的缴费记录和待遇状态，若确实存在断缴情况，应如实告知参保人并提醒其尽快补缴，同时告知参保人欠费期间医疗费用能否补报，何时可享受直接结算待遇等相关政策。

　　在院状态

　　根据医保政策，参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用，医保基金不予支付，统筹区另有规定的从其规定。若系统报错提示“已入院，不能门诊结算”“住院期间，不允许普通门诊（门诊慢特病）结算”“在院状态”等，医疗机构无法为参保人进行门诊/门诊慢特病直接结算。

　　此时，接诊医疗机构应告知参保人，需联系参保地医保经办部门核实情况。参保地医保经办部门核实参保人在院情况后，协助参保人联系办理就医登记的医疗机构，核实情况并做进一步处理。

　　当个人账户金额使用异常

　　门诊共济改革不仅便捷了参保人的就诊过程，同时对提升医保基金使用效率、遏制个人账户使用乱象、发挥医保兜底保障功能起到了重要作用。但在异地就医结算过程中，可能出现参保人个人账户资金无法使用或明细异常的情况，医保经办部门可以从以下几个方面分析问题原因。

　　共济成员使用或手工报销抵扣

　　总结与个人账户金额相关的投诉案件，主要原因集中在参保人对个人账户共济的家庭成员使用情况，或存在手工报销抵扣情况并不知情。当出现上述情况时，参保地医保经办部门应查询参保人的个人账户明细，如出现非本人的交易记录，告知参保人可通过国家医保服务平台App—个人账户明细查询详情，并与共济人核实使用情况；如参保人个人账户明细均为本人交易记录，参保地医保经办部门应与参保人核对手工报销的具体情况，协助参保人对账。

　　亲情账户与共济账户混淆

　　医疗机构在结算时经常会遇到参保人反映“为什么我绑定了亲情账户，钱却用不了”等问题。以北京市为例，主要原因为参保人混淆了亲情账户与共济账户。参保人通过国家医保服务平台App绑定“亲情账户”，只能实现用医保电子凭证帮家人挂号、结算、查询就医记录等功能，并不能直接使用共济账户。必须要完成个人账户家庭共济授权后，才能给家人使用共济账户。医保经办部门与医疗机构要加大对亲情账户与共济账户的宣传，引导有需要的参保人准确授权。

　　当参保人认为待遇结算出现错误

　　除上述问题外，参保人享受待遇与参保待遇不符也是跨省异地就医过程中经常遇到的问题。医保经办部门在排除参保人缴费异常这一情况后，可以分析考虑或存在以下几方面原因。

　　灵活就业等待期

　　以北京市为例，首次参保的灵活就业人员医保待遇等待期为6个月，即使正常缴费，等待期内也无法享受医保待遇。接诊医疗机构在遇到参保人反映正常缴费且已过起付线但未享受医保报销时，要优先考虑这一原因，引导参保人与参保地医保经办部门核实待遇情况。

　　门诊慢特病结算错误

　　在门诊慢特病结算过程中，接诊医疗机构经常会遇到如下情况：参保人反映自己办理了异地门诊慢特病，但院端调取不到其慢特病身份；参保人未提前告知其门诊慢特病身份，直接按普通门诊结算，未享受门诊慢特病报销待遇。

　　建议接诊医疗机构优化结算流程，在读取医保卡时，除显示“正常医保读卡”外，还应提示“获取异地慢特病身份”。这种模式的优势在于：一是便于将已经办理异地门诊慢特病而在院端未显示的报错信息展示给参保人，便于医院和参保人与参保地医保经办部门沟通交流、修正备案信息；二是方便了结算人员与参保人确认慢特病病种，减少退费重结；三是不会影响未办理门诊慢特病的参保人正常读卡结算，提高结算效率及参保人满意度。

　　险种结算错误

　　以北京市为例，虽然基本医疗保险跨省异地直接结算工作已全面推开，但生育保险尚未实现异地直接结算。在操作过程中，有可能发生由于参保人及异地接诊医疗机构不了解北京市生育保险报销政策及流程，本该全额垫付返回北京市手工报销的生育保险相关医疗费用按基本医疗保险直接结算，影响了参保人的报销待遇。接诊医疗机构接到此类投诉时，应告知参保人与参保地医保经办部门确认异地生育待遇结算方式后，协助处理。

　　接诊医疗机构信息系统维护错误

　　集采/国谈药品限价维护错误、中药配方颗粒先行支付比例维护错误等，也会导致参保人医保报销待遇不正确。在就医地调整药品目录的过程中，经常会出现此类信息系统维护错误。

　　参保地医保经办部门通过查询参保人历史交易明细、明确原因后，要及时通知接诊医疗机构完善信息系统。在此过程中，参保地经办部门应留存参保人信息，与就医地医保经办部门及接诊医疗机构密切沟通，并对参保人耐心解释相关情况。待接诊医疗机构系统完善后，及时联系参保人重新结算。

　　其他原因的信息报错

　　随着国家跨省异地就医门诊慢特病直接结算工作持续推进，各参保地的相关政策和结算流程不断优化，在进一步方便参保人的同时，也给各地医保信息平台的维护带来更大挑战。实际操作过程中，如果遇到平台系统报错，医保经办部门需针对报错提示逐步核实，排查原因。

　　参保地未及时更新异地接诊医疗机构信息

　　遇到结算系统报错，如“没有查询到医疗机构信息”“获取医院编码失败”和“医疗机构信息不存在”等情况，参保地未及时下载更新异地接诊医疗机构信息是报错的主要原因。接诊医疗机构应及时上报属地医保经办部门，由其协助联系参保地医保经办部门，及时更新信息后为参保人完成结算。

　　接诊医疗机构结算流程错误

　　因病情紧急，接诊医疗机构通常存在先将参保人收入院，后补办住院登记的情况。在入院后至补办住院登记期间，如发生门急诊费用的退费重结，就会在出院结算时系统提示“住院期间产生门诊费用”而导致住院费用直接结算失效。发生上述情况，接诊医疗机构对重结的门诊费用进行退费操作后，住院费用即可正常结算。建议医疗机构规范结算流程、加强培训，确保结算人员熟悉流程，避免上述情况发生。

　　参保地基本信息维护错误或结算规则限制

　　结算系统报错，提示“调用参保地返回错误”“不符合待遇政策计算规则”等情况，主要是由于参保地医保基本信息维护错误或待遇结算规则限制。此时接诊医疗机构应引导参保人联系参保地医保经办部门核实相关信息；参保地医保经办部门应及时查找原因，更新系统规则，帮助参保人完成结算。

　　以北京市为例，门诊特殊病不支持隔笔退费。如果确需退费，可能涉及多家医院、多笔交易、多个就医地，手续十分复杂。建议接诊医疗机构优化流程，对于一些预约周期长、退费频率高的项目实行先检查后缴费，减少退费交易。

　　目前，支持跨省异地就医直接结算的门诊慢特病只有高血压、糖尿病、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗。有些参保人不清楚异地门诊慢特病和普通门诊的报销政策与流程差别，将应由手工报销的慢特病费用按普通门诊直接结算，引发退费。建议参保地医保经办部门加强门诊慢特病相关政策宣传，减少有关退费。

　　熟悉流程、正确解答是关键

　　总结异地直接结算平台报错的投诉案例，大多集中在解决慢、处置不当、未向参保人及时反馈情况等严重影响参保人就医体验的问题上。各地医保经办部门一定要不断总结结算过程中的各类问题，同时对属地定点医疗机构加强政策培训，确保相关人员熟悉结算流程、正确解答处置常见问题。同时畅通反馈渠道，针对结算报错中遇到的问题，接诊医疗机构应及时上报属地医保经办部门，由属地医保经办部门积极向信息技术部门、国家医保局及各参保地医保局反馈，查清原因、督促解决。

　　跨省异地就医直接结算工作是一项具有重大意义的改革。全国各地医保部门在执行中要不断优化相关机制，真正做到在做中查、在查中改、在改中行的工作状态，将跨省异地就医直接结算的政策稳步落实，让参保人充分感受改革带来的获得感、幸福感、安全感。（ZGYB-2023.07）

　　原文链接：干货 | 异地就医直接结算常见问题解决方案