这份医保违规主要问题汇总解读，快收藏！

　　根据《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》，今年的医保飞行检查已于8月正式启动，预计到12月结束，在此期间，国家医保局会同有关部门对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖飞检。值得注意的是，这是我国《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》实施后的首轮全国医保飞检。

　　而就在今年6月，国家医保局发布2022年度医保基金飞行检查情况公告。公告显示，48家被抽查定点医疗机构均存在医保违规问题。“重复收费、超标准收费、分解项目收费”尤为突出，违规率高达100%。

　　为何在每年的医保基金严格监管下，这些问题仍然会频频出现？背后又有哪些深层次原因？这篇文章将一一剖析。

　　

　　医保飞检为何一查一个准？

　　从上表可以看出，2022年国家飞检违规问题医疗机构占比较高，“重复收费、超标准收费、分解项目收费”尤为突出，违规率高达100%。

　　为何医保飞检一查一个准？首先，飞检是根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定定点医疗机构，来看下飞检的启动条件：一是年度工作计划安排；二是重大举报线索；三是智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险；四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。且飞行检查具有“五不两直”特点，即不发通知、不打招呼、不透露检查信息、不听一般性汇报、不安排接待、直奔基层、直插现场，避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真。

　　其次，飞行检查方式主要是从上查下或者交叉检查，检查方跟被检查方原先并不认识，助于客观公正开展检查；另检查组专业人员配置齐全、人员之间的专业复合度的程度非常高，组内人员分工明确、密切协作，能够实现穿透式、深入式的监管。

　　最后，国家医保局近年在智能监管方面着重发力，开展大数据监管试点，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系，推进医保基金监管能力提升。

　　

　　医保违规主要问题汇总解读

　　相关专家表示，医保飞检无一过关，但并不代表违规使用医保基金行为屡禁不止，造成这种现象的原因也是多方面的。

　　医保检查范围涉及面较大，通常涉及物价收费、药耗管理、信息系统、临床超限制范围用药、检查等等。由于对医保或物价相关政策理解不深，医护人员常常在不知不觉中造成医保基金违规使用的情况，在日常医保检查工作中，医疗机构医保基金违规主要问题有哪些？

　　1、重复收费、超标准收费、分解项目收费

　　重复收费：医疗服务提供方对某一诊疗服务项目反复多次收费的行为；

　　超标准收费：医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省(自治区、直辖市)、市相关部门规定的价格标准；

　　分解项目收费：医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为;

　　1. 护理费、床位费应按计入不计出的办法计算，超住院天数收取床位费、护理费。

　　2. 超住院时长收取“氧气吸入”费用，且每日收取“氧气吸入”费用超65元封顶线。

　　3. 开展重症监护或特级护理时，另行收取各专项护理费。

　　4. 开展静脉输液时，收取包含内容，如：一次性输液器、一次性使用配药注射器等材料费。

　　5. 使用留置针开展静脉输液时，另行收取“静脉穿刺置管术”、“动静脉置管护理”费用。

　　6. 使用复方氨基酸、脂溶性维生素等单独输注时，收取“静脉高营养治疗”费用。

　　7. 收取吸痰护理费时，重复收取“机械辅助排痰”费用。

　　8. 护理费含测量患者体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征监测，重复收取体温、脉搏、血压、呼吸等测量费用。

　　9. 开展“心脏彩色多普勒超声”检查时，另行收取“普通心脏M型超声检查”“普通二维超声心动图”费用。

　　10. 开展“床旁B超检查”时，重复收取“B超常规检查”费用。

　　11. 开展同一超声检查项目时，同时收取“彩色胶片报告”和“计算机图文报告”费用。

　　12. 开展同一超声检查项目时，同时收取“计算机图文报告”和“彩色打印照片”费用。

　　13. 开展普通彩色多普勒超声检查，应按“部位”计价收费，不得按脏器个数、每根血管等计价收费；开展四肢血管彩色多普勒超声检查，应按“每肢体”计价收费，不得按每根血管等分解收费。

　　14. 除颈部血管彩色多普勒超声(包括颈动脉、颈静脉、椎动脉、锁骨下动脉)外，彩色多普勒超声特殊检查按每根血管收费。

　　15. 开展“ABO血型鉴定(卡式法)”检查时，同时收取“RHD血型鉴定”费用。

　　16. 开展“全身麻醉”，重复收取“气管插管术” “特殊方法气管插管术”费用。

　　17. 进行“心电监测”，同时间段内收取“动态血压监测”费用。

　　18. 开展经血管介入治疗，重复收取局部浸润麻醉、穿刺、注射、置管等费用。

　　19. 开展经内镜治疗，重复收取内镜检查费用。

　　20. 开展经口或鼻的一次消化内镜检查，按鼻内镜、喉镜、气管镜等多个检查收费。

　　21. 手术治疗项目名称为“经XX镜XX术”的，重复收取“微创手术加收”和各种腔镜加收费用。

　　22. 开展各类探查术，仅适用于术前诊断不明确或手术中无法完成原定手术而中断的手术，不得与其他手术项目同时收费。

　　23. 开展低频、中频脉冲电治疗、中医定向透药疗法，应按“每部位”收费，按电极贴片数量计算重复收费。

　　24. 将同一肢体的一个气压治疗过程分解为多个部位收费。

　　25. 手术项目内涵中所含的常规器械和低值医用消耗品重复计费(如，一次性无菌巾、注射器、冲洗盐水、一般缝线、敷料等)。

　　26. “麻醉中监测”含呼气末二氧化碳测定，重复收取“二氧化碳反应曲线”费用。

　　27. 经价格主管部门认定的其他违规收费行为。

　　2、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施

　　指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。

　　1. 开展普通较大标本病理检查与诊断时，串换为“全器官大切片病理检查与诊断”收费。

　　2. 开展药物基因检测时，串换为病理检查项目“印迹杂交技术”“原位杂交技术”等收费。

　　3. 开展疼痛护理评估，串换按照“疼痛综合评定”收费。

　　4. 开展健康教育宣教，串换按照“引导式教育训练”收费。

　　5. 将不能收费的项目串换按照“特殊材料”进行收费。(如：一次性层流罩、一次性产包、一次性使用敷料包、护理包、磁带打印腕带、备皮包、标本袋、医用无菌保护套、护理垫、钙石灰、一次性灭菌手套、显微镜套、减压贴、妇科材料费、手术用冲洗器、一次性使用骨科手术包、一次性使用外科手术包、一次性钉匣等)。

　　6. 开展鼻饲注食、注药时，串换为“肠内高营养治疗”收费。

　　7. 开展血清白蛋白测定、葡萄糖测定、钾测定、钠测定等湿化学法检验时，串换为干化学法收费。

　　8. 开展红光照射、蓝光照射等"可见光治疗"，串换为“激光疗法”收费。

　　9. 术后使用的“镇痛装置”(丙类)，串换按照“全自动注药泵”(乙类)收费。

　　3、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算

　　1、药品超医保支付限定

　　(1)注射用胸腺法新及注射用A型肉毒毒素限工伤使用，超医保支付使用医保基金报销。

　　(2)注射用头孢硫脒限有明确药敏试验证据或重症感染的患者，超医保支付使用医保基金报销。

　　(3)注射用雷贝拉唑钠限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者，超医保支付使用医保基金报销。

　　(4)注射用甲钴胺限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者，超医保支付使用医保基金报销。

　　2、诊疗项目超范围收费

　　(1)非传染病患者收取“一次性止血带”费用。

　　(2)小儿静脉输液指学龄前(6周岁以内)儿童，超过6周岁儿童收取该项目费用。

　　(3)无气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病，收取“特殊疾病护理”。

　　4、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药

　　1. 在单次住院中，非必要重复进行血型、血脂、肿瘤标志物等检验项目。

　　2. 对同一部位同时收取中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗、中药熏药治疗费用。

　　3. 非康复类住院患者，收取康复评定费用，如收取“日常生活能力评定”费用。

　　4. 经卫生健康部门认定的其它过度医疗行为。

　　在DRG/DIP支付方式改革背景下，医疗机构承担着巨大的经营和转型压力。如果被判定涉嫌违法违规使用医保基金，可能还要面临多倍罚款、解除医保服务协议等一系列处罚。

　　因此，随着医保飞检愈加常态化、规范化，医疗机构机构要提高对医保基金监管重要性的认识、了解国家以及本地管理条款并健全本院各项监管制度，大力挖掘和利用医保大数据，全面推进医保智能监控，提升医保管理服务水平。

　　

原文链接：https://ylbzj.guizhou.gov.cn/xwdt/mtjj/202308/t20230815_81778376.html
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