医保基金直接结算带量采购中选产品医药货款的湖南做法

　　    2023年8月2日，湖南省医疗保障局联合湖南省财政厅、湖南省卫生健康委发布《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》，标志着湖南省在推进医保基金与医药企业直接结算等集采配套政策的落地上，更进一步。

　　    一、引发“回款难”之思

　　    常态化制度化开展药品、医用耗材集中带量采购，是党中央、国务院作出的重要决策部署。保证回款，是药品、医用耗材集采四大配套政策之一。在保证回款方面，湖南省此前采取了医保预付、在线结算、次月回款等一系列措施。然而，集采中选产品回款难的问题并未得到有效解决。2021年“清廉湖南医保行动——医药集中带量采购政策落实不到位问题集中整治活动”显示，集采中选产品回款难的问题依然突出。

　　    是医保政策不完善？是配套措施可操作性低？亦或是医疗机构认识不到位？这让作为施政者的湖南医保人陷入了深思。

　　    二、开出“回款难”之方

　　    “天行有常，应之以治则吉”。正当在苦苦寻思如何破解“回款难”这个老大难问题之时，外界环境的些许变化也在启发着湖南医保人。

　　    一是国家有部署。2020年2月，党中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“推进医保基金与医药企业直接结算”，2021年1月国务院办公厅《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号），探索通过在省级药品集中采购机构设立药品电子结算中心等方式，推进医保基金与医药企业直接结算。”，可以说国家层面已经为医保基金直接结算医药货款指明了方向。

　　    二是市场有诉求。 随着国家和地方带量采购的持续推进，带量采购中选产品愈发增多，因回款慢导致配送费用更低的集采中选产品供应不及时问题愈加突出。如此，既让集采“降价惠民”改革红利大打折扣，也有违“保证回款”之政府公信力，破解回款难问题迫在眉睫。

　　    三是多省已开展。作为医改先行者的福建省三明市多年前已开始探索医保基金直接结算医药货款，近年来，山东、宁夏、内蒙包括我省湘西自治州等地都出台了文件，进行了相关探索。这些先行先试者为推行医保基金直接结算医药货款提供了宝贵经验。

　　    四是条件已成熟。随着我省医保信息平台招采子系统全面上线运行，打通了医保招采子系统和医保结算系统之间的“任督二脉”，实现了采购交易和医保结算信息的互联互通，让药品耗材生产供应、配送服务、采购使用、支付结算以及监督管理全流程各环节的行为信息，在同一平台操作展示，为医保基金直接结算医药货款扫清了障碍，也为实现医药产品供应、配送、使用、结算、监管全流程精细化管理打好基础。  

　　    基于此，湖南省医保局在多方调研基础上，学习借鉴福建、山东等省较好做法，应势而为，出台了《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》（湘医保发〔2023〕36号，以下简称“通知”）。《通知》既遵循了国家“带量采购，以量换价，招采合一，保证回款”基本要求，又结合湖南实际建立规范有序、简洁明了的结算流程，成为《关于深化医疗保障制度改革的意见》中“推进医保基金与医药企业直接结算”的又一个践行者。

　　    三、启动“回款难”之匙

　　    医保基金直接结算医药货款事关医保经办机构、医疗机构、生产企业、配送企业等多方，涉及货物验收、票据审核、费用结算、基金拨付等多环节，可以说是颠覆式的改革，更会影响医疗机构现有运行模式等的深层次改革。为确保改革平稳推进，湖南省在各方职责认定、医保基金结算方式、货款票据审核流程等方面均有缜密考量。

　　    一是坚持医疗机构货款结算的主体责任。医疗机构作为采购主体的原则不变，药品、医用耗材的采购计划、验收入库、票据审核等都由医疗机构按原模式完成。医疗机构作为医药货款结算主体的原则不变，医保基金直接结算医药货款的程序为“医疗机构授权委托后由医保经办机构代为拨付”，只不过是本应由医疗机构拨付的货款由医保基金先行支付，而后医保部门从应付医疗机构的结算费用中再行抵扣。

　　    二是明确医保基金直接结算的代付事权。明确医保基金直接结算医药货款的范围仅为集中带量采购中选药品、医用耗材的医药货款，而非集采药品、医用耗材的医药货款仍由医疗机构与医药企业自主对接。同时，按照属地管理原则，厘清各级医保经办机构与辖区内医疗机构委托管理的对应关系。

　　    三是制定规范有序的票据审核流程。制定“数据上传、票据审核、对账复核、货款拨付”四步结算流程，并对每个环节的时间节点提出明确要求。建立“业务部门经办人员初审、业务部门负责人复审、财务部门复核、经办机构负责人审批”四级审批制度，确保结算数据、拨付资金安全。相较于之前包含八步流程的在线结算模式，目前全省流程统一、权责清晰、公开透明的结算模式可谓化繁为简，整体工作效率得到大幅提升。

　　    四、解决“回款难”之义

　　    推进医保基金直接结算医药货款，是贯彻落实党中央、国务院常态化制度化开展药品、医用耗材集中带量采购政策的重要举措。湖南省以医药货款直接结算为切入点，有效推动解决医疗服务体系、药品耗材流通领域深层次的体制机制问题，协同推进医保、医疗、医药高质量发展。

　　    于医疗，可以简化结算流程，铲除腐败滋生土壤，降低从业人员廉政风险。同时，可以助推医疗机构不断加强内部精细化管理水平，提升基金使用质效，实现高质量发展。

　　    于医药，可以缩短医药货款结算周期，加快医药企业资金回笼，降低医药产品流通成本，减轻医药企业经营压力，助力企业腾出更多精力开展创新研发，推动医药产业高质量发展。

　　    于医保，通过医保基金先行代付医药货款，看似损失了医保基金息差，但可以引导市场形成长期稳定预期，促进集采更加规范、更加广泛、更加深入。进而推动产生同频共振，使患者能够大量使用质优价廉的中选产品，既减轻患者的费用负担，又节约医保基金的无效支出，显著提升医保基金使用效率，显著增强群众获得感。

　　    不谋全局者，不足谋一域。作为施政者，唯有摒弃部门利益，站稳人民立场，方能行稳致远。

　　    （此文亦发表在“中国卫生杂志”公众号）

原文链接：http://ybj.hunan.gov.cn/ybj/first113541/f4113601/202309/t20230913_29483476.html
[免责声明] 本文来源于网络转载，仅供学习交流使用，不构成商业目的。版权归原作者所有，如涉及作品内容、版权和其它问题，请在30日内与本网联系，我们将在第一时间处理。