中山市“早控实新”扎实推进医疗机构医保结算清算工作

　　根据国家、省关于做好定点医药机构医保结算清算工作的通知要求，中山市医疗保障局高度重视结算清算工作，强化两定机构协议管理、基金预算管理及审核质控，主动靠前、统筹安排、科学推进，目前中山市已完成所有定点医疗机构2022年1-12月的月度结算，共结算医疗机构数297家，基本医疗保险基金已拨付金额40.65亿元。

　　一、谋划部署“早”。一是建立工作例会制度。由市医保中心、国家平台项目组和第三方服务公司组成的工作专班，集中力量梳理关系年终清算数据、年终考核方案等重点工作进展情况，及时掌握工作进度。二是确定年终检查方案。通过医疗机构自查自纠、市医保经办机构现场检查和集中检查等考核方式，对全市医保定点医疗机构2022年1月至12月纳入基本医疗保险基金支付范围的所有住院及门诊就诊服务行为、医疗费用结算数据是否规范进行检查考核。

　　二、数据质量“控”。一是固化结算数据，确保准确无误。市医保经办机构对月结数据进行检查，组织第三方技术服务公司从国家信息平台，提取结算清单数据下发定点医院，督促、指导定点医院按照质控提示，重新规范上传问题数据、结算清单，并逐步固化结算数据，确保每一家定点医院结算总数准确无误，不漏算、不重算、不错算。二是年度清算手工，多重风险把控。市医保经办机构将采用多重复核和抽检形式进行，并设置多人复核和抽检，科学处理有误分值。开发小程序辅助有误分值的重新计算，将有误数据的准确ICD编码和手术编码导入小程序，得出正确的分值以备清算使用。

　　三、DIP基础管理“实”。深入培训指导。2022年12月组织各定点医疗机构医保分管领导、医保工作人员、国际疾病分类编码员和各临床科室代表进行培训，对《中山市医疗保障局关于印发中山市社会保险医疗费用结算办法的通知》《关于印发中山市社会医疗保险DIP目录库（2023年版）的通知》进行政策解读，进一步规范医疗机构行为。

　　四、考核激励“新”。中山市对参与实施本市社会医疗保险住院医疗费用病种分值结算的定点医疗机构，根据其医院评审等级、DRGs服务评价和诊治服务能力水平等综合因素，确定定点医疗机构等级系数。定点医疗机构分为4个级别13个等次，基准等级系数设定区间。定点医疗机构等级系数由基准等级系数和加成等级系数组成，当年度各定点医疗机构等级系数由基准等级系数与加成等级系数相加，有力促进了社会医疗保险基金合理使用和分级诊疗有序开展。

　　

原文链接：http://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_4248901.html
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