湖南省医疗保障局曝光台｜2023年第三期典型案件（5例）

　　    本期选取了5个违法使用医保基金的典型案例予以曝光，涉及虚开诊疗项目、虚记药品、串换药品、违规收费、违规检查等违法行为。这5个定点医药机构违规使用医保基金的行为，严重扰乱了国家医疗保障管理秩序，危害了人民群众的切身利益，依法依规应予以严惩。

　　    1.湘潭市湘潭县中路铺镇中心卫生院违规使用医保基金案

　　    2022年10月24日，湘潭县医疗保障局在日常监管中发现中路铺镇中心卫生院自2022年1月份以来在中医科、内科、外科对部分患者开展中医定向透药治疗，使用的介质是“理疗电极片”（械字号），属于串换诊疗项目的违规行为。经核实，从2022年1月至2022年9月，该院使用“理疗电极片”做中医定向透药治疗共计2017人次，涉及费用62527元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，医保部门处理如下：1.责令整改，2.对造成医疗保障基金损失的62527元由医保经办机构予以拒付，3.对造成医疗保障基金损失金额62527元处2倍罚款计125054元。

　　    2.益阳市赫山区仁慧医院虚构药品销售骗取医疗保障基金案

　　    2021年11月，益阳市赫山区医疗保障局和益阳市审计局通过日常稽核、审查审计，发现益阳市赫山区仁慧医院存在虚记输液药品、治疗和检查费用的行为，涉及骗取医保基金193.16万元。医保部门处理如下：1.终止医保服务协议；2.将案件线索移送公安部门。益阳市赫山区人民法院于2022年3月23日宣判，以医院法定代表人郭某犯诈骗罪判处有期徒刑十年并处罚金人民币十万元，对郭某退还的8万元违法所得返还给医保部门，继续向郭某追缴违法所得185.16万元。

　　    3.娄底市双峰县第二人民医院违规违法使用医保基金案

　　    双峰县医疗保障局在2022年打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”现场检查时，发现双峰县第二人民医院存在违规诊疗、串换项目收费、套高标准收费、违规收取低值耗材费和虚构医疗等违规行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，医保部门处理如下：1.责令整改并予以追回违规收取的费用147245.57元；2.对违规收费、不合理检查等造成医保基金损失12290元处1倍罚款计12290元，对虚构医疗服务造成医保基金损失688元处2倍罚款计1376元，合计罚款13666元。

　　    4.长沙市湖南诚益信大药房长沙县灰埠店串换药品骗取医保基金案

　　    2022年5月，长沙县医疗保障局接匿名信件举报：湖南诚益信大药房长沙县灰埠店工作人员通过电话方式招揽参保人至该店，表示可按所享受待遇在该店随意购买药品或其他物品。经查明，该药店存在招揽参保人员购药，将非医保目录内药品、保健品、医疗器械、生活用品等串换成医保药品项目骗取医保基金的行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，医保部门处理如下：1.责令湖南诚益信大药房长沙县灰埠店立即整改违法行为，将骗取的医保基金92031.37元退回医疗保障基金账户；2.对造成医保基金损失金额92031.37元处2倍罚款计184062.74元；3.将案件线索移送公安部门。长沙县公安部门对参与欺诈骗保3人立案查处，依法追究刑事责任。

　　    5.常德市百信大药房有限公司漆河分公司违规使用医保基金案

　　    2023年4月，桃源县医疗保障局对常德市百信大药房有限公司漆河分公司违法违规使用医保基金的行为进行了调查。经查明：该药房2021年5月1日—2023年2月28日期间，存在销售特门药品阿莫西林克拉维酸钾分散片、硝苯地平控释片、盐酸贝那普利片、阿卡波糖片等价格高于公立医院挂网采购价的行为，涉及医保基金多支付金额6874.55元。医保部门处理如下：1.责令整改并将违规收取的医保基金6874.55元退回医疗保障基金账户，2.对造成医保基金损失金额6874.55元处1倍罚款计6874.55元。

原文链接：http://ybj.hunan.gov.cn/ybj/first113541/f4113601/202310/t20231007_31500191.html
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