中山医保“五步走”持续提升医保经办内控管理水平

　　近年来，中山市医保中心紧紧围绕打造高质量医保经办服务的目标，不断适应内控工作新形势、新要求，及时修订内控制度、优化业务操作规范、狠抓内控执行落实、强化内控成果应用，切实提升内控管理水平，推进内控工作做细做实。

　　一、党建引领业务，营造合规管理氛围。坚持党建工作引领内控建设，把内控作为落实全面从严治党主体责任的重要抓手，以党建促内控，以内控强党建，把党风廉政建设新要求贯穿于内控工作全过程。结合市医保中心人员岗位情况，及时调整了内部控制工作领导小组成员，通过压实各方责任，形成了“领导小组负总责、内控部门牵好头、业务部门密配合”的工作机制，不断提高内部管理执行力，以实际行动践行“两个维护”，促进政治建设和内控建设相融合。

　　二、细化职责规则，促进内控提质增效。以风险为导向，每月召开主任办公会议，严格落实“三重一大”制度，实现科学民主、公开透明的组织决策控制。以职责为己任，印发分工明确、职责清晰的《岗位职责》，形成与业务风险等级相匹配的审批体系，进一步筑牢权力运行的笼子。以信息化为手段，依托“内部控制子系统”上线待遇结算管理、生育津贴申领等内控规则，全量实时监测待遇重复申领、大额支付等事项，借助信息赋能筛查风险疑点，促进内控管理提质增效。

　　三、制定制度规范，优化内控管理体系。内控部门统筹推进长效机制建设，联同业务部门将防控措施嵌入各项业务流程和环节，防范廉政风险和业务风险。按照分事行权、分岗明责、分级授权的原则，不断制定完善了《内控监督检查制度》《医保经办业务分级审批制度》等14项内控制度。按照事项清单要求，优化《城乡居民参保登记》《医疗保险医疗费用零星报销》等39项业务操作规范，实现了全市医保经办业务流程、材料档案、办理时限“三统一”。

　　四、加强监督检查，防范经办风险隐患。紧盯核心业务和高风险业务，打好内外监督“组合拳”。对内一是围绕完整性、规范性和标准性对4万多份业务档案开展日常检查，针对检查中发现的薄弱环节及时“打补丁”，确保业务执行标准与时俱进；二是围绕申报材料、待遇审核、待遇发放等环节对手工（零星）报销高风险业务开展专项检查，设定整改金额门槛，及时通报差错情况，其中大额差错要求补差或回退重拨，以检查促整改；三是围绕经办机构行风建设和内控管理开展年度检查，客观评价内控执行情况，消除风险隐患。对尚未构成风险事件的苗头性、倾向性、共性问题做好台账和进行跟踪分析，研究整改措施，及时警示，防微杜渐。

　　五、夯实业务基础，提高风险防控意识。为解决医保政策变化快、专业性强等问题，创新学习方法，拓展经办人员学习路径。安排了64期246名新录用经办人员进行跟班学习，确保上岗前能熟练掌握基本业务受理和操作流程；巧用“线上+线下”方式，组织了10场在职人员月度培训，通过讲政策、讲业务、讲方法，及时为经办人员输送新血液。举办了全市内控管理专题培训会，针对业务工作“关键点”、内部管理“薄弱点”、问题易发“风险点”，结合实例讲解，帮助全体医保经办人员全面了解和掌握了内控相关知识，提升全员内控意识。

　　

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