湖南省医疗保障局成立五周年工作纪实

　　    2018年10月31日上午，湖南省医疗保障局正式挂牌成立。新成立的省医疗保障局，作为省政府直属机构，整合了原人社部门的基本医疗保险、发改部门的医药价格管理、民政部门的医疗救助、卫健部门的医药集中采购等相关职能职责，实现了机构的全面整合和医疗生育保险、医疗救助、医药价格和招标采购等职能的调整优化，开启了湖南医疗保障事业新征程。

　　    一、深化改革，医保制度体系不断完善

　　    坚持保基本、多层次、可持续，推动医保制度体系更加成熟定型、公平适度。

　　    一是落实了待遇清单制度。落实国家统一部署，明确全省医疗保障待遇清单范围和决策层级，组织清理清单外“土政策”16项。出台《湖南省职工基本医疗保险实施办法》《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》《湖南省医疗救助办法》，实现全省医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围规范统一。

　　    二是提高了医保统筹层次。出台《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》，全省15个统筹区全部实现基金统收统支、基本政策统一、业务流程统一、信息系统统一。出台《长株潭区域基本医疗保险和生育保险统筹管理实施方案》，建立长株潭区域基本医保风险调剂金制度，积极探索推动基本医疗保险省级统筹。

　　    三是提高了居民医保待遇。将限额内城乡居民普通门诊的报销比例统一提高到70%；建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障制度，限额内按照70%比例报销相关费用；将城乡居民大病保险报销比例提高5个百分点，特殊困难人员再提高5个百分点；规范了全省居民门诊慢特病管理，统一病种范围、支付标准、纳入标准、诊疗规范和申报评审程序。

　　    四是建立了职工门诊共济保障机制。推动出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，坚持稳字当头，分类推进，不断扩大职工门诊统筹定点医疗机构覆盖面，主动回应群众关切，强化舆情监测和处置，加强督导落实，推进改革平稳落地。

　　    二、挤掉水分，老百姓用药负担明显降低

　　    截至8月底，全省已累计执行医药集中带量采购中选结果30批，涉及药品（通用名）482个、高值医用耗材12种，共节约费用150多亿元。

　　    一是实施省级医药集中带量采购。2019年，在全国率先启动抗菌药物专项集中采购。154个中选产品平均降幅35%，全省每年节省药品费用支出约9亿元。2021年，组织实施部分高值医用耗材集中带量采购，吻合器类46个中选产品平均降幅90.51%；冠脉球囊类14个中选产品平均降幅77.17%。

　　    二是落实国家和省际联盟集中带量采购。共落实国家集采11批次，其中药品8批次，333个药品平均降价53%；高值医用耗材3批次，分别降价93%、82%、84%。参与省际联盟集采16批次，药品平均降价35%以上，医用耗材平均降价50%以上。

　　    三是实施阳光挂网和价格联动。出台《关于规范药品挂网采购工作的通知》，引导医药企业规范挂网，禁止公立医疗机构线下采购、变相加成，基本实现药品挂网采购阳光化、规范化、制度化。2019年11月，对未实行集中带量采购的药品品种启动省际价格联动，执行全国最低挂网价格，调整3266个挂网药品价格，平均降幅9.2%。2021年，对3.6万个挂网药品进行规范清理和省际价格联动，把挂网药品数量精简到1.5万个，整体降价25.15%；对912个带量采购非中选药品实施限价挂网，平均降价31%。2022年，对2.2万个挂网药品实行价格联动，整体降价7.1%。

　　    三、健全机制，医药服务管理更加精细

　　    规范全省基本医保目录，大力推广以按病种为主的多元复合医保支付方式，逐步取代传统的按项目付费，不断提高基金使用效益。

　　    一是规范统一全省基本医保目录。落实全国统一的基本医保药品目录，将551种中药饮片、716个医院制剂纳入药品目录；制定医保医疗服务项目、医用耗材目录，共收录3225项医疗服务项目和770类医用耗材，实现了全省医保“三大目录”规范统一。

　　    二是全面推广DRG/DIP支付方式。按照国家统一部署，组织实施DRG/DIP（DRG：按疾病诊断相关分组付费，DIP：区域点数法总额预算和按病种分值付费）支付方式改革试点和三年行动计划。在长株潭衡区域统筹推进DRG改革。全省15个统筹区均已实现DRG/DIP实际付费。

　　    三是推行多元复合支付方式。出台《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》《湖南省日间手术医保支付管理办法》《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法》，在区域DRG中开展中医优势病种按疗效价值付费，在长沙开展康复病组按价值付费试点，在郴州开展门诊按人头付费试点，提高医保基金使用绩效。

　　    四、服务大局，战疫战贫彰显医保担当

　　    省医保局注重提高政治站位，在疫情防控、脱贫攻坚、乡村振兴等方面主动担当作为，为全省工作大局贡献力量。

　　    一是助力新冠肺炎疫情防控。全省医保系统提前向医疗机构拨付医保基金10.55亿元，及时做好费用结算，确保患者不因费用影响就医，确保医院不因支付政策影响救治。积极支持企业复工复产，减征参保单位职工医保费29.21亿元。全力做好新冠肺炎疫苗及接种费用保障工作，由医保基金承担疫苗及接种费用的70%，已累计结算66.84亿元（2023年9月数据）。及时完善“乙类乙管”后新冠患者治疗费用医保政策，明确新冠患者住院个人零自付，二级及以下医院门诊报销不低于70％，临时扩大医保药品目录，将目录外的58个新冠防治药品纳入医保，政策执行至3月31日。

　　    二是高质量打赢医保脱贫收官战。脱贫攻坚期间，严格落实医保脱贫攻坚要求，切实做到贫困人口应保尽保。全省576.76万建档立卡贫困人口全部参保，并享受健康扶贫“一站式”结算服务，按政策规定享受医保待遇。

　　    三是巩固医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。联合民政、财政、乡村振兴等七部门出台《关于巩固医疗保障脱贫成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，将脱贫攻坚期间“六重保障”回归“三重保障”。对“三重保障”后仍有因病致贫返贫风险的，政策范围内个人自付费用按照不低于50%的比例进行再救助。2022年，全省城乡医疗救助基金收入23.13亿元，支出22.71亿元，共救助568.02万人次。

　　    五、强化监管，骗保现象得到有效遏制

　　    努力构建不敢骗、不能骗、不想骗的监管格局，切实守护老百姓“保命钱”。

　　    一是始终保持打击欺诈骗保的高压态势。截至8月底，追回基金损失（含处罚）37.45亿元。其中，2019年5.42亿元，2020年15.9亿元，2021年9.1亿元，2022年5亿元，2023年1—8月2.03亿元。

　　    二是严防医保基金监管漏洞。在省纪委监委的监督指导下，2021年，联合发改、财政、卫健等十六个单位，针对定点医药机构、参保人、经办机构等医保基金使用主体，开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治，推动建设“清廉医保”。集中整治期间，全省共检查定点医疗机构9625家，追回（含处罚）资金7.47亿元；检查定点药店15117家，追回（含处罚）资金0.28亿元；检查发现经办机构人员违法违规31例，移送司法机关3人，移送纪检监察机关16人；全面清查医保卡2782万张，追回死亡人员继续划拨个人账户1410万元；共清欠“三角债”67.58亿元；排查出集采政策落实不到位问题1192个、医疗服务价格执行不规范问题3515个、医疗救助问题21个、医疗购销领域不正当利益问题38个。全省医保部门全力推进问题整改，举一反三，严防监管短板漏洞。2022年，组织开展集中整治“回头看”行动，进一步推动集中整治走深走实，梳理全省飞检、信访、案件、巡视（巡察）、审计等方面14177个问题，已基本完成整改。

　　    三是健全基金监管长效机制。针对集中整治发现的风险和问题，在立行立改的基础上，把整改成效固化到制度建设上来，出台了《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》等一批医保基金监管制度文件，不断完善监管长效机制。

　　    六、做优服务，老百姓医保获得感幸福感明显提升

　　    坚持服务创新、提质增效，聚焦群众就医和医保需求，深入推进“放管服”改革，着力健全五级经办管理服务体系，提升医疗保障基础支撑能力，不断增强服务效能。

　　    一是基本建成全省统一的医保信息平台。全省统一、横向到边、纵向到底的医保信息平台基本建成，构建了向上直达国家医保局，向下触及乡村服务站，横向连接各地定点医药机构、银行、商保及税务、人社、卫健、民政、公安、政务等部门的医保网络。重塑了电子医保码全流程应用、医保移动支付等认证结算新模式。形成了及时、完整、准确、标准的医保大数据，为医保改革、管理、服务全面赋能。实现了“标准全省统一，软件数据集中，网络全面覆盖，省级统建统管”的建设目标，医保信息化建设迈上新台阶。

　　    二是健全五级经办管理服务体系。围绕“省市县乡村”五级经办体系一体化的目标，全力打造医保“15分钟”服务圈。依托乡镇（街道）社会事务办公室和村（社区）便民服务中心，设置医保服务站点，配置专（兼）职人员。全省1944个乡镇（街道）、29315个村（社区）可提供医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务事项直办或帮代办服务，覆盖率均达100%。武陵源区“医保快递”、浏阳市“医保驿站”、新田县“医保直通车”、永兴县“医保联络员”、凤凰县“医保大使”等基层新模式，成为湖南医保经办品牌。

　　    三是持续优化异地就医直接结算服务。出台《湖南省基本医疗保险异地直接结算实施办法》等一系列制度文件，不断扩大异地就医直接结算范围，覆盖省内异地和跨省异地，覆盖职工医保和居民医保，覆盖住院、普通门诊和门诊慢特病费用，基本解决了参保群众外出就医垫资跑腿问题。1—7月，全省异地就医直接结算服务惠及参保人249.88万人次，较去年同期增长226%；基金支付73.31亿元，较去年同期增长37%；全省异地就医直接结算率达76%，提前实现“十四五”规划相关指标。

　　    四是做实做细民生实事医保项目。省政府工作报告连续2年将医保项目列入“十大重点民生实事”。2022年高质量完成“普通门诊费用跨省直接结算”和“5个门诊慢特病费用跨省直接结算”项目；当年底，全省分别有1010、458家医疗机构开通普通门诊、门诊慢特病费用跨省直接结算。2023年将“推行异地就医结算与基层医保代办服务”细化为三项任务、四项指标；今年6月，提前实现四个100%。

原文链接：http://ybj.hunan.gov.cn/ybj/first113541/szyw001/202311/t20231101_31808533.html
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