河源医保“三个全面”扎实开展严重精神障碍患者管理服务

　　河源市医保局全力推进严重精神障碍患者医疗保障管理服务工作，坚持公平普惠、分类管理，不断增强对困难严重精神障碍患者的基础性、兜底性保障。

　　一、全面落实“三重保障”，保障严重精神障碍患者就诊需求。河源市严重精神障碍患者享有基本医疗保险、大病保险、医疗救助等三重综合保障，覆盖普通门诊、门特病种、长效针剂、市内外住院等医疗服务范围，梯次减轻参保患者的门诊、住院医疗费用负担。一是普通门诊保障政策保障常见病、多发病的诊治，门诊特定病种政策保障6类重性精神疾病治疗。参加河源市居民医保、职工医保的严重精神障碍患者普通门诊不设起付线，将精神分裂症等6种重性精神疾病纳入门诊特定病种落实保障，最高报销比例达92%，年度最高支付限额为4000元/人每年。二是普通住院政策保障参保患者住院诊治。参保患者住院费用报销比例按照有关规定执行，职工医保、居民医保政策范围内报销比例分别达到87.3%和75.7%，年度最高支付限额分别达到45万元/人每年、25万元/人每年。三是大病保险、医疗救助政策落实兜底性保障。严重精神障碍患者的门特医疗费用、住院费用经基本医疗保险支付后，其个人负担的合规医疗费用，再按规定纳入大病保险、医疗救助保障范围。对认定为易致贫返贫人口、低保人员和特困人员的在年度救助最高封顶线内，按照贫困程度和医疗总费用高低，给予“二次救助”，严重精神病患者不设年度最高救助限额。

　　二、全面优化精神类医保支付政策，实现医院、医保、患者三方共赢。一是进一步规范精神类医疗机构纳入医保定点管理。印发《关于暂停受理新增精神类疾病医院申请医保定点管理的通知》（河医保发〔2023〕34号），对精神类疾病住院申请医保定点管理进行优化。二是修订精神类疾病住院费用医保结算政策。深入推进河源市医保支付方式改革，优化精神类疾病基本医保支付方式，规范定点医疗机构的医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

　　三、全面开展专项整治精神类疾病欺诈骗保行为，切实守护好群众的“看病钱、救命钱”。一是组织开展精神病医疗机构自查自纠。2023年3月份进行全面动员，全市15家精神病医疗机构完成了自查自纠工作，退回医保违规基金58.53万元。二是开展对精神病医疗机构的现场检查。2023年4月份，派出检查组抽查了3家精神病医疗机构并发现存在违规问题进行立案，目前已对2家精神病医疗机构作出行政处罚，2家精神病医疗机构共计退回违规医保金额14.9万元，共缴纳罚款26.万元；对另1家精神病医疗机构的行政处罚程序正在进行中。

　　

原文链接：http://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_4278755.html
[免责声明] 本文来源于网络转载，仅供学习交流使用，不构成商业目的。版权归原作者所有，如涉及作品内容、版权和其它问题，请在30日内与本网联系，我们将在第一时间处理。